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挪威石油工业事故调查——共同特征和未来挑战
Eivind Okstad uArr;, Erik Jersin, Ranveig Kviseth Tinmannsvik
关键词：
事故调查
调查方法
安全管理
石油工业
挪威石油安全局（PSA）在其条例中规定，负责挪威油气勘探和生产活动的公司应记录和调查事故和严重事件。本文介绍了挪威石油工业事故调查过程的一般模型，并对2002年至2006年海上事故调查报告中确定的原因进行了对比研究。文章还讨论了调查方法在使用方面的改进潜力。最后，讨论了事故调查的未来挑战。
1. 简介
1.1. 背景
挪威的石油行业非常活跃，该行业在挪威经济中发挥着关键作用。2006年，石油部门占该国产值的25%（OED，2007年）。2006年底，挪威大陆架（NCS）上有52个产油区。2007年，大约有7个新油田投产。随着Snoslash;hvit油田的投产，挪威巴伦支海地区也在开采石油。此外，预计今后几年勘探活动还会增加。
大型跨国石油公司在国家控制系统中占据着关键地位，其特点是油气田数量少，但实现重大价值的机会大而复杂。随着行业的成熟和挑战变得越来越多样化，已有新的公司进入了NCS。因此，自2000年以来，有几家公司已通过资格预审，或者已成为NCS的许可证持有者。其中一些公司规模相当小，但在成熟油气田和终端生产方面拥有特殊的专业知识。另一方面，Hydro和Statoil合并成了一家新公司Statoil，并且已经成为世界上最大的石油公司之一。
挪威石油安全局（PSA）负责监督海上石油活动的安全、应急准备和工作环境管理。挪威的《管理条例》（PSA，2001）第19节规定，事故应由责任方记录、检查和调查。除此之外，PSA亲自调查严重事故/事件。
油气勘探和生产意味着风险，PSA运行着一个风险水平项目，以监测风险水平的变化趋势（PSA，2009年）。与前几年相比，2008年重大事故和死亡人数的总体指标大致保持不变。对于永久性生产设施来说，碳氢化合物泄漏、油井事故和船舶相撞是造成死亡的主要事故类型。
这些设施的“重伤率”显示出积极的发展。2008年的发生频率大大低于1996-2007年期间的平均水平。对于移动设施而言，最主要的事故是油井事故、船舶碰撞和承重结构损坏。移动设施重伤事故的发生频率相对稳定，与2007年的水平相比或多或少没有变化，并且在前十年的平均水平内。
政府的目标是挪威石油公司在健康、安全和环境方面成为全球领导者（AID，2006年）。为此，事故和重大事件的登记、调查和跟踪是重要手段。
1.2. 论文的写作目的和内容
本论文的写作目的是：
关于海上事故调查报告中确定的原因的观察结果和结论（共同特征）的比较。
关于所使用调查方法的改进潜力的讨论。
对事故调查中未来挑战的讨论。
本文介绍了挪威石油工业事故调查过程的一般模型。因果因素的研究基于对PSA、石油和天然气公司或独立顾问在2002-2006年发布的25份调查报告的审查（Okstad等人，2007）。揭示了事故调查报告在HSE绩效、质量、调查方法等方面的共同特点。该论文提出了可行的改进，特别是关于MTO的使用方法。最后讨论了事故调查的未来挑战[1]。
1.3. 研究方法
PSA打算在检查活动和HSE绩效评估中更加注重主动措施。一个重要的假设是：一个组织越能更好地开展HSE工作，就将取得越好的HSE绩效。一个重要的问题是：什么样的工作过程和/或活动构成了评价公司HSE绩效最相关的研究基础？安全管理体系和事故跟踪程序是用于审查HSE绩效的重要整体模型。这些模型构成了PSA决定评估公司主动HSE绩效的基础。
PSA定义了研究中使用的以下因果因素或前瞻性HSE绩效指标：
1. 风险管理-RM。
2. 内部审核-IR。
3. 技术条件–TC。
4. 事故跟进（学习和改进）-AF。
5. 综合管理-GM。
6. 维护管理-MM。
7. 人力资源（职责/能力）-HR。
8. 环境风险管理（石油和化学品排放）-ERM。
在这种情况下，主动性指标是指关键工作流程、文化和行为的表现，或被认为可以控制不必要结果的危险和伤害之间的屏障的表现。
根据审查的25份事故报告，PSA对25起事故中的15起进行了调查；其余10起事故由事故发生的公司或其他相关方（如钻井承包商）进行了调查。6家不同的石油公司参与了调查的事故。审查采用标准化表格，对事故调查报告中发现的信息进行分类，包括与监管要求的偏差和调查小组的观察结果。
根据我们自己的判断，SINTEF将偏差分为两类，即“A”和“B”：
A偏差严重，这意味着如果没有出现偏差，事件的顺序很可能会中断，即事故不会发生，或者后果会大大减少。
B偏差较严重，与事故和/或其后果有因果关系，但不严重。
观察（O）被定义为调查人员或当局认为相关或必要的条件或因果因素，以引起注意，以确保公司有足够的HSE水平，或改善公司的HSE绩效。观察结果不被视为偏差。
审查还包括对后果方面障碍的有效性的分析，即有助于或计划有助于防止事故升级的人为和组织因素。最后，SINTEF就每一份调查报告的质量和所采用的调查方法提出了一些意见。
2. 事故调查过程
本节描述了挪威石油工业内部的事故调查过程。参与石油活动的公司和PSA都开发了自己的系统，用于记录和调查事故，以及跟踪所产生的建议。图1显示了SINTEF对公司记录和调查事故的主要流程的解释。
图1中的行动链说明了如何处理重大和轻微事故。首先，如果法规要求，公司会在内部通报事故并通知当局（PSA和/或挪威污染控制局）。记录发生的事情、涉及的人员、事故发生的时间和地点等，有时还包括整改建议。该初步报告存储在HSE数据库（如Synergi）中。初步报告构成了关于进一步行动的决定的基础（图1中的决定1）。在简单的情况下，决策可以是直接实施纠正措施，即无需进一步调查。在更复杂和/或更严重的情况下，决定在内部或独立地进行彻底调查。这一决定将受到事故造成的潜在损害评估以及潜在学习效果的影响。存在许多不同的事故调查方法（例如，见EI，2008；Sklet，2004；Tinmannsvik等人，2004）。根据Tinmannsvik等人（2004年）的研究，挪威石油工业的8家主要油气公司声称，他们的公司内部调查是基于MTO方法（人-技术-组织）、根本原因分析、TRIPOD（Groeneweg，1998年）、TapRoot（Paradies and Unger，2000年）或STEP方法（Hendrick and Benner， 1987)[2]3.
如果进行了事故调查，调查报告将构成有关建议实施和后续行动的新决定的基础（图1中的决定2）。调查报告和有关安全措施的决定记录在HSE数据库中。图1不应被解释为挪威石油工业事故登记、报告和跟踪的共同制度的证据。公司使用不同的系统，因此PSA在其监督活动中必须处理不同的HSE数据库等。还应强调的是，无论涉及的公司是否对事故进行内部调查，PSA都可以自行进行调查。
图 1公司事故记录和调查流程
3. 调查中共同特征的研究结果
本节介绍了审查25份调查报告的主要结果，这些报告涉及挪威石油工业的一部分海上严重事故。主要问题是揭示与第1.3节所列有关的公司HSE绩效以及与调查报告质量和方法缺陷有关的共同特征。
3.1. HSE绩效的共同特征
根据以下信息可确定参与调查事故的各公司HSE绩效的共同特征：
调查报告揭示的HSE管理因素/指标相关信息。
与报告中发现的每个指标相关的偏差（A类和B类）和观察值（O）的数量。
这25份调查报告按事故类型分类。表1列出了正在使用的不同类别以及每个类别中的事故数量。
如表1所示，职业事故的比例相当大（25起事故中有11起，即44%）。其中8个由PSA进行了研究。第二大类事故（5起，即20%）涉及气体泄漏。其中两个是由PSA调查的。PSA调查的职业事故中，相对较高的比例可能表明高度重视造成人身伤害的事件。
加上A类（严重）和B类（较严重）的偏差数，不同HSE绩效指标的范围如表2所示。偏差的主要部分（72%）与风险管理、技术条件和综合管理有关。
除了偏差，图2还包括观察结果。
如果HSE指标是根据观察次数（即改进潜力）来确定的，那么最重要的两个指标仍然是风险管理（50次观察）和技术条件（38次观察）或许更令人惊讶的是，排名第三的是内部审查（27项观察结果）。
表1事故类别
|
类别 |
事故数量 |
% |
PSA调查数量 |
|
职业事故 |
11 |
44 |
8 |
|
气体泄漏 |
5 |
20 |
2 |
|
环境清理 |
3 |
12 |
1 |
|
油井屏障失效 |
3 |
12 |
2 |
|
船上火灾 直升机事故 |
2 1 |
8 4 |
1 1 |
|
总计 |
25 |
100 |
15 |
表2根据严重和较严重偏差的数量所决定的HSE绩效指标范围
|
HSE绩效指标 |
偏差数量（A B） |
% |
||
|
1.风险管理 |
63 |
总数：135 |
72 |
|
|
2.技术条件 |
38 |
|||
|
3.综合管理 |
34 |
|||
|
4.维修管理 |
19 |
总数：52 |
28 |
|
|
5.内部审查 |
15 |
|||
|
6.人力资源（能力） |
13 |
|||
|
7.事故跟踪（学习与改进） |
5 |
|||
|
8.环境风险管理 |
0 |
|||
|
总计 |
187 |
187 |
100 |
|
图3显示了根据事故类型分类的偏差和观察值的平均总和。每类事故的数量用括号表示。
不同报告中的偏差和观察数在4至34个之间，平均为15个。如图3所示，环境处置得分最高，但事故太少，无法在此基础上得出结论。
在HSE指标风险管理中，偏离和观察最多的是PSA进行的事故调查。同样，HSE指标内部审查中的最高数字出现在公司自己进行的调查中。这可能表明调查小组的不同偏好，取决于他们的观点。
不同类别的事故与分配给因果因素/HSE指标的偏差和观察数之间也存在一定的关系。例如，职业事故和气体泄漏似乎经常与风险管理联系在一起。同样，船上火灾、环境处理、职业事故和井道屏障故障也常常与技术条件有关。我们还注意到，与其他五种事故类别相比，职业事故的HSE指标范围更广。
只有一份报告评论了环境风险管理的因果因素。实际上，它仅限于一次观察。这可能表明，导致环境排放到海洋或空气中的事故很少被视为偏差，甚至被称为观测值。这可能是一个迹象，表明这些公司缺乏对防止排放和安全处理公用事业的关注。努力似乎集中在紧急情况上，防备功能主要是作为控制潜在污染损害的一种手段。
图 2临界偏差A（严重）和B（较严重）的数量和观察值（0）
图 3每种事故类型的平均偏差数（A B）和观察值
目前选择事故调查报告作为唯一的信息来
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