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改进冷链系统：挑战与对策
摘要
虽然一些新的疫苗已经在发展中国家推出（更多的疫苗正在研发中），但是冷链系统正在努力有效地支持国家免疫计划，以确保安全有效的疫苗的可用性。这篇文章反映了自2010以来，克林顿健康访问倡议（CaI）在埃塞俄比亚、尼日利亚、肯尼亚、马拉维、坦桑尼亚、乌干达、喀麦隆、莫桑比克、莱索托和印度等10个国家的国家免疫计划和合作伙伴改进疫苗冷链的经验。找出导致冷链性能的三个常见问题的根源和解决办法。关键建议包括：
（1）解决冷链能力：
根据当前和未来的需求，发展冷链产能缺口的准确描述；
资源动员；
实施过程中的有效监控。
（2）适用于国内最新技术的冷链等级：
在新设备国产化试点工作中；
利用工具来更好地理解设备的折衷；
指导设备选型及与供应商的定期接触。
（3）控制温度漂移和设备故障
简介温度监控（TMC）装置和实践；
提高现有技术人员和未来技术人员的能力和可用性；
确保备件的可用性。
总的来说，本文中所详述的解决方案为大幅改进冷链性能提供了一条途径。结合全球和国内环境，在未来几年内，消除冷链问题成为有效和全面免疫覆盖的实质障碍是可能的。
目录
1.引言：免疫冷链的重要性
2.冷链改进面临的挑战
3.免疫冷链：核心挑战与对策
3.1冷链能力不足
3.1.1问题的规模
3.1.2产能不足的原因
3.1.3.解决充分差距的解决方案
3.2不安全技术和缓慢采用更好的设备
3.2.1量表的问题
3.2.2原因为弱采纳更好的技术
3.2.3解决方案的两个encourage采纳更好的设备
3.3温度控制和维护系统不足
3.3.1量表的问题
3.3.2事业部的温度差的规定
3.3.3两个excursions温度控制方案
- 结论
作者的贡献
资金来源的作用
利益冲突
致谢
参考文献
第1章 绪论
1.免疫冷链的重要性
免疫被广泛认为是历史上最成功和最具成本效益的公共卫生干预措施之一，每年挽救两到三百万人的生命[1 ]。新疫苗如肺炎球菌结合疫苗（PCV）和轮状病毒疫苗每年可挽救额外的百万生命[2，3]。然而，国家免疫计划继续面临分娩的挑战，从持续关闭免疫覆盖差距，1引入新疫苗和确保可持续的资金。
疫苗冷链和物流系统是解决这些挑战的核心（4—7）。虽然一些新的疫苗已经在发展中国家发展起来（随着更多的疫苗投入使用），冷链系统正在努力支持国家免疫计划。这导致了（a）疫苗接种效力降低的风险（例如，由于不良的TEM控制，非功能性设备），（b）免疫供应的可用性差（由于存储容量不足，服务中断，疫苗缺货等）和（c）无效。不使用有限的财务和人力资源（例如由于疫苗浪费造成的损失）。加强冷链系统，可以扩大有效的免疫覆盖范围，进一步减少疫苗可预防性疾病引起的死亡人数。
例如，在埃塞俄比亚，肺炎球菌、轮状病毒和五价疫苗的引入增加了超过5倍的抗原传递量（见图1）。同时，疫苗交付的价值增加了十倍，这意味着任何疫苗由于冷链弱点（例如温度控制不良、储存能力不足等）的损耗将产生巨大的成本。2这样，确保了CO的安全性、充分性和有效性。LD链是至关重要的。
这篇文章反映了蔡自2010以来在埃塞俄比亚、尼日利亚、肯尼亚、马拉维、坦桑尼亚、乌干达、喀麦隆、莫桑比克、莱索托和印度等10个国家与国家免疫计划和合作伙伴合作改进疫苗冷藏链的经验。
虽然弱冷链的影响已经在一些研究中被回顾，但是很少有出版物评估内毒素来解决这些性能问题[4 -7/9]。为了解决这个问题，第2节讨论了影响冷链挑战的一些结构性因素，而第3部分深入到三个共同挑战领域，以及可以帮助解决的方案。
第2章 改善冷藏链面临的挑战
在许多低收入国家，疫苗输送系统在很大程度上保持不变，因为环境因素限制了他们满足免疫计划要求的能力。从结构上讲，冷链系统的规模和地理分布一直是非常苛刻的，因为需要集中到整个人口。肯尼亚每年有近150万名儿童出生，目前在近6000个配备冷链存储设施的设施中提供免疫服务（10）。3。
此外，不同的人口定居点（例如，城市，半城市，农村）提出独特的上下文挑战，测试冷链能力和管理层的反应。例如，道路和干线电力接入对乌干达超过70%的卫生设施是具有挑战性的，有限的道路网络进一步复杂化了进入“离网”解决方案，如天然气。
在其他情况下，服务交付类型（例如静态、外到、移动）可以驱动关键挑战。一些国家通过外展提供超过50%的服务，这给医疗保健工作者带来了特别的负担（可能需要长时间步行），并影响了提供频繁的免疫接种的能力[11 ]。
最后，对冷链性能的理解往往由于缺乏性能管理系统而被忽略。虽然冷链性能的瞥见可以从罕见的、特设的冷链评估（例如，库存或温度监测研究）中获得，但是很少有常规的系统来提供冷链性能的一致性的洞察力，并使日常的性能MAA成为可能。
- 免疫冷链：核心挑战与对策
3.1冷链能力不足
在地方政府和发展部门的支持下，柴的工作确定了制约冷链绩效的三个关键问题：（1）冷链能力不足
- 缺乏最新技术或“最佳”设备
（3）不完善的监测维护系统
3.1.1问题的规模
虽然常规免疫需要，运动和人口增长有助于提高存储容量的要求，新的疫苗引入一直是容量扩展要求的主要驱动力[4，5，12，13]。当这种能力不存在时，会产生严重后果：
（1）新的疫苗介绍可以推迟，或者如果不推迟，可能会压倒现有的能力，导致暴露的疫苗和/或缺货。
（2）因能力不足而导致分娩困难的应对策略。当供应链的更高级别增加交付频率时，创建空间，但交付成本增加。这也可能危及疫苗库存的可用性和覆盖率，如果疫苗是基于容量而不是吸收/需要转移到网站[13，14]。
（3）任何级别的设备故障都会给疫苗带来更高的风险，因为系统中的“灵活性”能力较低。这可能破坏库存和疫苗管理原则，导致更高水平的受损或过期疫苗储备。
（4）能力不足会干扰服务交付。未经服务的设施5通过外展活动服务，这可能会在整个会议期间确保足够安全的疫苗。
3.1.2产能不足的原因
（1）能见度差/对当前冷链设备状态的理解
大多数冷链库存没有常规数据收集系统，这限制了问责制结构的存在，并抑制了准确和定期的库存更新。作为回应，项目采取动员昂贵的站点级库存的资源，因为这些提供了对数据库进行全面更新的可靠性。然而，在过渡期，免疫计划缺乏识别和区分能力差距的可见性，或采取有针对性的行动来填补它们。
（2）对未来产能需求的预测不足。
考虑未来的需求是必要的，特别是考虑到冷链设备的采购和安装的前置时间（1.5至2年）。随着新疫苗的引入、运动和人口增长，容量需求也随着时间的推移而发展。例如，随着未来几年在乌干达引入IPV、轮状病毒、TD和MR，所有疫苗的阳性储存量需求将增加67%（见图2）。
（3）实施制度不完善
即使在确定足够的缺口时，免疫接种程序也常常缺乏系统和资源来填补它们。例如，当各国回顾他们的冷链库存时，他们通常会发现需要采购的设备数量令人望而生畏，这是可以理解的：
- 资金不足：无力筹集足够的资金，国家以零散的方式填补足够的缺口，包括通临瓶颈，导致部署延迟。有限的技术人员的可用性进一步减慢部署，并且劣质的安装可以导致早期故障和减少设备寿命。
- 实施监督和管理不足：缺乏强有力的跟踪进展的系统，国家将失去填补的能力缺口。这导致了计划和分配过程的崩溃，这变成了临时的，脱离了证据。
3.1.3.解决充分差距的解决方案
（1）根据当前和未来的需求制定一个准确的冷链产能缺口图，以制定一个稳健的行动计划。
为了实现冷链所需的可视性，需要数据来描述以下内容：
- 可在每一个存储场所提供设备（例如，功能状态、类型和年龄）。
- 站点（例如，它们服务的目标群体、功率可用性和天气条件等）
确保定期可见性需要固定的报告结构，包括问责制、数据报告的责任、收集和分析当前和未来（3至5年）的容量需求。各国也可能希望修改他们的冷链网络与有效的免疫方法相一致。例如，尼日利亚的“每个病房的SDD”政策旨在改善获得稳定储存和缓解疫苗接种的途径[ 15 ]。同样，埃塞俄比亚最近决定扩大其网络，包括位于牧民区的一大群设施，6，以解决免疫接种覆盖率的不公平问题[ 16 ]。
当冷链的可见度处于现场和模型水平时，它能使计划纳入：
- 设备选择的知情决策适合于个人网站的背景和需求。
- 冷链回收和膨胀要求的成本计算。
- 优先考虑的重点是装备最大和最迫切的需求。
- 设备的执行与执行能力的对齐，利用能力，以分期的方式采购、储存、测试、运输和安装设备，并适当地分配设备。
- 政府向捐赠者和合作伙伴通报授权，授权政府主动请求捐赠特定类型和数量的设备。
（2）.制定资源动员计划以实施行动
一旦冷链充足的资金需求是已知的，资源动员战略至关重要。全球范围内，有越来越多的冷链设备的资金来源，包括GAVI的健康系统强化（HSS）和冷链设备优化平台（CCEOP）赠款。这些也可以用来补充彼此，如使用HSS资金以满足CEOP共同支付要求的国家所示。
然而，为了充分和可持续地满足他们的需要，政府必须在内部动员资金，并将装备采购（占总免疫接种费用相对较小的份额）纳入预算。有效地利用这些资金需要执行计划，确保资源在需要时可用，并且设备部署时间线与部署容量对齐。
（3）监控计划实施。
监测冷链不足的进展应该是国家和次国家物流评论的核心内容。常规评估诸如设备采购和安装进度等指标允许在需要时协调纠正措施，并保持时间表。
与此相一致，一些国家采用的是“活库存系统”，标志着网站的容量不足、缺少或非功能性设备。这可以用来触发重新采购和维护/更换行动。这样的系统必须考虑到国家背景——这意味着确定一种更新的方法是一种足够规则的（实时的、季度的、双年报的）跟踪，B）足够精确地基于主要的结论，而C）在操作和预算约束内可行。
3.2不安全技术和缓慢采用更好的设备
3.2.1量表的问题
冷链的性能受到大量过时设备的阻碍，这不能提供更近期设计的有益效果。这些前一代的单位往往有较差的温度控制，较短的滞留时间和缺乏冷冻保护，使新的疫苗面临风险，并限制了冷链的效率。在许多国家，疫苗的温度损伤是一个已知的问题，并且常常是由设备故障[9，17—23 ]驱动的。这仅对埃塞俄比亚国家项目造成重大风险，由于温度控制差，疫苗浪费增加1%，每年将导致超过800万美元的疫苗损失。
在柴的经验中，许多国家的冷链混合的特点是：
- 陈旧的技术与设备：设备的15%到50%比推荐的10年要老，之后它们更容易发生故障和温度控制不良。
- “家用冰箱”：家用冰箱更便宜、更广泛、更容易购买。然而，它们不安全地用于疫苗储存，因为它们不能可靠地维持最佳TEM范围（24）。尽管如此，一些国家仍有45%的人需要使用这种冰箱。
- 吸收式冰箱：煤油或瓶装液化石油气为燃料的冰箱被广泛应用（60～80%）。国家），但不再被世界卫生组织（WHO）产品、质量和安全（PQS）系统所认可，它们对稳定的服务交付和储存构成风险，因为燃料可用性很容易被资金、采购和/或罐分配中的缺口破
3.2.2原因为弱采纳更好的技术
- 对这些新特点的认识不足和认识不足
缺乏对各个国家升级设备的新特性和效益的相关性的认识是采用新技术的最显著障碍之一。许多国家没有意识到其冷藏链中的风险，直到研究揭示了在储存和/或运输过程中发生的暴露程度。例如，在印度的一项研究发现，多达三分之二的疫苗在十个州的国家商店和行政网站之间的冷链中被冷冻暴露而被破坏（22）。在尼日利亚东部，另一项研究发现，42%的黄热病疫苗在私营部门受到冻害的损害。
（2）转换成本
关注最新发电机组的性能和可靠性也可以抑制新技术的吸收。如果没有证据表明新的单位在农村的表现，那么免疫项目可能就不足以让SUDN转移到那些被认为运作良好的模式。考虑到太阳能电池技术的全球经验，围绕新技术的这些担忧是可以理解的。这些装置中有很大一部分被推荐为替代气体和K-烯烃吸收式制冷机，因为它们不能运行超过3—5年，没有充分维护TEM的性能。
- 昂贵的产品
国家青睐旧技术，因为最优单元最初更昂贵；尽管更新的技术在“总拥有成本”（TCO）基础上进行评估时具有成本竞争力。
然而，通过监管和商业激励改变市场动态，促进了更大的竞争，并使“最佳”技术变得更具成本竞争力。来自WHO的新的指导方针和标准，包括PQS目录（24）中的防冻等级，激励了钳工引入更好的产品，提高了最佳设备市场的竞争力。商业上，供应市场情报的努力为供应商提供了更大的确定性，使他们能够降低利润率。
3.2.3解决方案的两个encourage采纳更好的设备
-
在国家试点新设备，以确定最佳性能和最具成本效
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