Long-Term Care Financing Reform: Lessons from the
U.S. and Abroad
Howard Gleckman
The Urban Institute February 2010
Abstract
As the United States searches for ways to reform its system of financing long-term care, it may learn from the experiences of both other developed nations and recent experiments in the U.S.
In Japan and much of Europe, public benefits for the long-term care of the frail elderly have become a pillar of social policy, along with retirement and health care. While many of these nations enacted major reforms over the past decade, they have taken somewhat different approaches. This paper will review the experiences of Germany, Japan, France, and the United Kingdom and highlight some of the lessons the United States can learn from their initiatives.
At the same time, the U.S. has taken modest steps to enhance demand for private long- term care insurance through the use of tax incentives, government-funded marketing campaigns, and more closely tying this coverage to Medicaid. This paper will review these efforts.
Finally, the paper will consider options for future reform in the U.S. and summarize lessons that may be learned from past experience.
EXPERIENCES FROM ABROAD
Other major industrialized nations have remade their long-term care systems. Over the past two decades, countries including Germany, France, Luxembourg, Norway, Korea, and Japan have fundamentally restructured their financing programs. By contrast, while the United Kingdom has repeatedly reconsidered its existing system, it has yet to enact major financing reforms. This paper will focus on the experiences of four nations— Germany, France, Japan, and the UK.
These countries face more severe demographic pressures than the United States. In 2000, about 12.4 percent of the U.S. population was 65 or older compared to 15.9 percent in the United Kingdom, 16.4 percent in Germany, and 17.4 percent in Japan. By 2040, this disparity will be even wider. About 20.4 percent of the U.S. population will be 65 or older, compared to 35.0 percent in Japan.10
It is also important to note that these nations have developed their long-term care models in the context of well-established public health insurance systems. Long-term care and medical treatment often overlap for the chronically ill, who frequently receive both kinds of care simultaneously. Thus, it may be somewhat easier for countries with national health insurance to develop public systems to pay for long-term care. While even those countries struggle to make this nexus seamless, their environment contrasts with the patchwork system in the United States, where those in long-term care may be receiving acute medical benefits from traditional Medicare, private Medicare supplemental insurance (Medigap), Medicare managed care, employer-sponsored retiree health insurance, or Medicaid.
Japan and many European nations have developed long-term care financing arrangements that are quite different from those in the United States and somewhat different from one another. Germany (as well as countries such as the Netherlands) has established universal long-term care social insurance largely financed through a payroll tax. Japanrsquo;s public insurance is funded by a combination of premiums and taxes and is available to all regardless of income. Benefits, however, are targeted to those 65 and older. In France, assistance is funded by general revenues and available to everyone over 60. However, high-income individuals receive only a small fraction of the maximum benefit. In England, those over 65 receive means-tested benefits funded through general revenues, similar to the system in the United States.
Private long-term care insurance is widely available in the U.S., although take-up is relatively low. In Germany, this coverage is available for high-income individuals and as supplemental coverage for all, though participation is similar to the U.S. (less than 10 percent). In France, private coverage is more extensive, with about 3 million policies in force (25 percent of the population aged 60 ). Private insurance markets are far less developed in the U.K. and Japan.
Seen though one prism, public expenditures on long-term care were remarkably similar across the countries studied: For 2005, these outlays were 1.1 percent in France, 1.0 percent in Germany, 0.9 percent in Japan, 1.1 percent in the United Kingdom, and 0.9 percent in the U.S.11
However, ongoing research suggests that public long-term care spending in Germany and Japan may be significantly lower than in the U.S., at least for the frail elderly. According to these estimates, government in the U.S. spends $2,300 on long-term care for each person 65 and older, nearly twice what Germany spends12.
GERMANY
German long-term care is operated as a parallel, but separate, system to its health insurance plan. The program is managed by the central government, but individual states (Lander) are responsible for providing the necessary long-term care infrastructure.
Benefits are uniform across the country, with no regional variation13.
Financing:
In 1995, Germany instituted a mandatory, universal long-term care insurance system. The social insurance portion was initially funded with a payroll tax of 1.7 percent, divided equally between workers and employers. In 2005, an additional premium of 0.25 percent was imposed on those with no children. This was done to reflect the likelihood that they will require higher insurance benefits in the absence of children to provide unpaid care.
In 2008, the basic premium was increased to 1.95 percent of payroll (with the add-on for the childless continuing). At the same ti
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长期护理融资改革：来自美国和国外的经验教训
Howard GleckmanThe Urban Institute February 2010
摘要
随着美国寻求改革其长期护理融资体系的方法，它可以借鉴其他发达国家的经验和最近在美国的实验。在日本和欧洲大部分地区，为体弱老人提供长期护理的公共福利已成为社会政策的支柱，同时也是退休和医疗保健的支柱。虽然其中许多国家在过去十年中实施了重大改革，但它们采取了一些不同的方法。本文将回顾德国，日本，法国和英国的经验，并重点介绍美国可以从其倡议中吸取的一些经验教训。与此同时，美国采取适度措施，通过税收优惠政策，政府资助的营销活动，以及将此保险范围更贴近医疗补助计划，提高对私人长期护理保险的需求。本文将回顾这些努力。最后，本文将考虑美国未来改革的各种选择，并总结可从过去经验中吸取的教训。
来自国外的经验
其他主要工业化国家已经重建了长期护理系统。在过去二十年中，包括德国，法国，卢森堡，挪威，韩国和日本在内的国家已经从根本上重组了他们的融资计划。相比之下，而英国一再重新考虑其现有制度，尚未制定重大的融资改革措施。本文将重点介绍四个国家的经验 - 德国，法国，日本和英国。
这些国家面临比美国更严重的人口压力。2000年，美国约有12.4％的人口为65或以上，而英国为15.9％，德国为16.4％，日本为17.4％。到2040年，这种差距将更大。大约20.4％的美国人口将达到65岁或以上，而日本为35.0％。10
值得注意的是，这些国家已经在完善的公共医疗保险体系中发展了长期护理模式。对于经常同时接受两种护理的慢性病患者，长期护理和医疗治疗往往是重叠的。因此，拥有国民健康保险的国家可以更容易地开发公共系统来支付长期护理费用。虽然这些国家甚至努力使这种联系无缝衔接，但他们的环境与美国的拼凑系统形成鲜明对比，那里的长期护理可能会从传统的医疗保险，私人医疗保险补充中获得急性医疗福利。
日本和许多欧洲国家已经制定了与美国完全不同的长期护理融资安排，并且彼此有所不同。德国（以及荷兰等国家）建立了普遍的长期护理社会保险，主要通过工资税提供资金。日本的公共保险由保费和税收相结合，无论收入多少，都可以获得。但是，福利的目标是65岁及以上的人。在法国，援助由一般收入提供资金，可供60岁以上的所有人使用。但是，高收入人群只能获得最大收益的一小部分。在英格兰，65岁以上的人通过一般收入获得经过经济状况调查的福利，类似于美国的制度。
私人长期护理保险在美国广泛使用，但吸收率相对较低。在德国，这种保险适用于高收入人群，并作为所有人的补充保险，但参与类似于美国（不到10％）。在法国，私人保险范围更广泛，约有300万份保单（60岁以上人口的25％）。私人保险市场在英国和日本的发展水平较低。
虽然有一个棱镜，长期护理的公共支出在所研究的国家中非常相似：2005年，这些支出在法国为1.1％，德国为1.0％，日本为0.9％，英国为1.1％，0.9在美国的百分比11
然而，正在进行的研究表明，德国和日本的公共长期护理支出可能明显低于美国， 至少对于体弱的老年人而言。根据这些估计，美国政府花费2300美元用于65岁及以上的每个人的长期护理，几乎是德国花费的两倍。12.
德 国
德国的长期护理作为其健康保险计划的平行但独立的系统运作。该计划由中央政府管理，但各州（Lander）负责提供必要的长期护理基础设施。
全国各地的福利均匀，没有区域差异13.
融资
1995年，德国建立了强制性的普遍长期护理保险制度。社会保险部分最初的工资税率为1.7％，工人和雇主之间平均分配。2005年，对没有孩子的人征收0.25％的额外保险费。这样做是为了反映他们在没有孩子的情况下需要更高的保险福利以提供无偿护理的可能性。
2008年，基本保费增加到工资单的1.95％（无子女继续加入）。与此同时，2005年没有编制索引的福利增加了14.一些福利，包括实际服务和对一些严重残疾人口的援助，将每年提高到2012年。此后每三年将对所有福利的充足性进行审查。
2007年，在政府实施改革之前，德国一直在争论是否要从收入相关捐款转向固定保费。最终，政府选择维持其基于收入的工资税结构15.
参与
德国公共保险覆盖约7000万人。另有900万高收入人士选择购买私人保险，而不是参与政府计划。但是，所有工人都必须有一些长期护理保险16.
根据该计划，约有200万德国人获得了福利。三分之二的人选择家庭护理。17 然而，自该计划创建以来，对养老院护理的需求略有增加。1997年，在新计划下资助 机构护理的第一个全年，24.6％的受益人选择了养老院。2005年，27.9％的人正在使用这种护理。机构护理支出从大约42％增加到48％。18
优点
老年人和残疾人都可享受此福利。但是，申请人在领取福利金之前必须表现出相当大的护理需求。19
保险提供家庭和机构护理。首先由区域医疗委员会工作人员对患者进行医疗需求评估。家庭可以选择以三种方式之一获得福利。他们可能会收到现金，他们可以将这些现金用于各种目的，包括雇用专业护理人员，支付家庭成员照顾，或翻新他们的房屋，使残疾人可以使用。他们可以选择提供服务福利，如果代理机构根据保险计划的合同直接提供保险，或者他们可以选择两者的组合。20
现金支付明显低于直接服务福利。例如，在2008年，需要在家中进行全天候长期护理的患者有资格获得相当于每月1432欧元（1886美元）的直接实物福利，但每月将获得现金支付。仅675欧元（889美元）。实物福利预计将支付家庭护理费用的一半左右。那些需要全日制机构护理的人每月可获得高达1470欧元（1936美元）的服务福利，具体取决于他们的残疾程度，痴呆症患者额外补充高达486欧元（640美元）21.值得注意的是，机构福利水平仅基于疗养院的护理成本，不包括食宿。
社会保险计划还为家庭成员提供医疗设备，暂息照顾和照顾培训。护理人员培训和支持的设施有限，各州的质量差异很大22.
对美国的教训
德国计划成功地大大减少了长期护理患者的公共援助，特别是那些在家接受护理的人。23 德国还为家庭提供灵活的福利，可根据个人需求量身定制。长期护理的公共支出（按65岁或以上的人口计算）可能是美国的60％，约为1,300美元。24
然而，自1999年以来，该系统的年度现金流一直是负数，尽管数量不大。例如，2004年，支出超过收入4.5的百分比。25 德国的一些分析师对这一趋势感到不安，特别是在他们展望国家日益增长的抚养比率时。26 由于德国的工资税率已接近28％，德国的税后劳动力成本已经相当高。显着的增长可能使德国公司在全球市场上的价格竞争力更低。27
维持当前的医疗标准可能需要在未来几年内大幅增加工资税。根据一项估计，到2040年，长期护理保险的工资税率必须至少增加到3.2％。28
日 本
面对世界上任何一个国家改革其长期护理制度的最严重压力，日本于2000年制定了自己的社会保险计划。高预期寿命，低出生率和限制性移民政策共同构成严重的人口挑战。
与此同时，日本遭受了女儿（和女儿 - 女婿）的强烈反对，这些女儿被期望照顾年迈的父母而几乎得不到支持。此外，它还面临着困难的付款和交付问题。例如，由于日本向体弱的老年人提供免费的医院护理，但在这些机构之外提供的护理服务很少，医院已成为许多日本老年人的默认护理环境。三分之一的老年患者住院一年或更长时间。29 相比之下，65岁或以上的美国人平均住院时间不到五天。
因此，日本的长期护理改革旨在实现至少四个目标：减轻老年人家庭护理的负担，将福利联系起来，通过整合医疗和长期护理计划以及减少住院老人的数量来提供更高的成本，提供更全面的护理。30
融资
该计划旨在实现按需付费的系统。虽然它的结构是社会保险，但它的资金来源是缴费和一般税收。占总费用一半的普通基金部分分为中央政府，各县和市。社会保险要素由工资税和适度的月保费组合提供资金。在某些方面，这种混合支付系统类似于医疗保险，同时由工资税，一般收入和受益人保费的组合提供资金。
在日本，所有40-64岁的工人缴纳的税率为0.9％，在雇主和雇员之间平均分配。这是健康保险工资税的附加物。65岁及以上的人支付基于收入的月度保费，平均约30美元，占计划成本的17％左右。保费和工资总额一起为大约50％的成本提供资金。长期护理用户还需要为所有服务提供10％的共付额。31
参与
与德国的计划不同，日本为所有人提供援助，无论年龄大小，日本在很大程度上限制了65岁及以上的人的福利。40-64岁的人只有在患有痴呆等与年龄有关的疾病时才会受到保护。在年龄较大的日本人中，几乎所有申请人都获得了护理。然而，截至2008年9月，已有447万日本人获得长期护理认证，而只有366万人选择领取福利金。32 平均而言，家庭护理接受者使用他们有权获得的最大福利的大约一半。
好处
该系统涵盖机构和家庭护理，但与德国不同，它不提供现金福利，只提供服务。虽然新创建的营利性公司提供越来越多的家庭护理，但非营利机构提供的机构护理。对于低收入者，养老院的护理和寄宿都是通过保险支付的。对于护理设施的高收入居民，保险仅支付护理费用，住宿和膳食费用不包括在内。
制定社会保险制度的2000年法律需要定期审查。面对高于预期的成本，政府通过提高费用和减少福利对该计划进行了一些改变。从2006年开始，家庭被要求每月额外支付300美元的养老院护理费用，并且对于那些需要最低护理水平的人来说，福利仅限于预防性服务。与此同时，对提供商的付款减少了。这些变化减缓了支出增长的速度。2004年为8.8％，2006年为0.6％。33
日本的1,800个城市提供公共保险，资格和保险费因管辖区而异。但是，基本资格标准，价格和共付额由中央政府确定。34
一旦个人申请福利，他们将获得评估并获得六个级别的护理中的一个。然后，他们被指派一名案件经理帮助设计适当的护理计划。35 每月福利金额约为550美元至500美元不等。任何超过最高水平的费用均由老年人及其家人承担。然而，与旨在支付大约一半长期护理费用的德国相比，日本试图覆盖90％。36 坎贝尔等人估计2005年每人65岁以上的公共支出总额约为1,840美元。37
对美国的教训
与德国一样，日本似乎已成功将长期护理设计为社会保险计划。然而，转型并非没有问题。
按照预期，公共保险减轻了家庭成员的一些负担。这增加了公共成本。日本的有偿护理需求显着增加，特别是在敏锐度较低的情况下，以及熟练护理设施的等待名单较长。38
法 国
法国于2002年采用了新的系统，称为人人免费个人独立津贴（APA）。然而，尽管德国和日本采用社会保险作为提供长期护理需求的模式，但法国选择了混合方法。德国和日本的制度根据照顾需要提供福利，无论收入如何，并且在很大程度上由捐款和专用工资税提供资金。法国计划降低了高收入老年人的福利，完全通过一般税收来筹集资金。
融资
APA的资金来自一般收入，由中央和地方政府共同资助，但在区域层面管理。
参与
APA适用于60岁及以上的人。但是，资格是相当严格的。除非患者遭受“自主权丧失”，否则不会获得任何福利，这种自主权被定义为需要至少三项日常生活活动的帮助 - 这种测试比美国私人长期护理保险所要求的要严格得多。39
2007年，根据APA，约有100万人获得公共长期护理福利。
福利
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