The marketisation of care: Rationales and consequences in Nordic and liberal care regimes
Deborah Brennan
University of New South Wales, Australia
Bettina Cass
University of New South Wales, Australia
Susan Himmelweit
Open University, UK
Marta Szebehely
Stockholm University, Sweden
Abstract
The use of markets and market mechanisms to deliver care services is growing in both liberal and social democratic welfare states. This article examines debates and policies concerning the marketisation of eldercare and childcare in Sweden, England and Australia. It shows how market discourses and practices intersect with, reinforce or challenge traditions and existing policies and examines whether care markets deliver user empowerment and greater efficiency. Markets for eldercare and childcare have developed in uneven and context specific ways with varying consequences. Both politics and policy history help to shape market outcomes.
Keywords
care markets, childcare, choice, eldercare, marketisation
Introduction
The use of markets and market mechanisms to deliver care is one of the most significant and contentious ways in which welfare states have been transformed (Gilbert, 2002). The establishment and extension of public services (or publicly subsidised non-profit services) was central to post-war welfare states. Since the 1960s, the demands of womenrsquo;s movements and other actors for lsquo;recognition, rights and redistributionrsquo; of care responsibilities were focused squarely upon the state (Williams, 2010). In the last quarter of the 20th century, enthusiasm for neo-liberal ideas about competition and choice, together with increasing pressures on public finances, have led many governments to adopt policies that foster markets in care and encourage for-profit providers. Marketoriented policies construct care users as consumers and care as a commodity to be bought and sold. In this new political imagery, the citizen (associated with politics and the public realm) is overshadowed by the consumer (assumed to be a self-interested individual embedded primarily in economic relationships) (Clarke et al., 2007).
In this paper we seek to illuminate the discourses, processes and outcomes of care marketisation by exploring the arguments that have been deployed and the policies that have been introduced to bring about varying degrees of marketisation of childcare and eldercare in Sweden, England and Australia. Childcare and eldercare are critical domains of contemporary social policy closely connected to the lsquo;new social risksrsquo; confronting welfare states as more women enter the labour force and populations age in post-industrial economies. In these three countries – one social democratic and two liberal – childcare and eldercare have contrasting histories and patterns of provision, enabling us to identify variations in how markets have been promoted, defended and criticised in each domain.
Sweden is a Nordic social care regime characterised by extensive public provision for children and older people based on a commitment to universalism (Anttonen, 1990). Market principles and private forprofit providers represent a major challenge to Swedenrsquo;s traditions. Although England and Australia are both liberal welfare regimes, they have quite distinct histories of care provision. Australia has a strong tradition of delivering eldercare and childcare through publicly subsidised non-profit organisations; in England, local authority provision dominated eldercare until the early 1980s, while childcare did not reach the national agenda until the late 1990s. These contrasting histories illustrate salient variations across both domains of care within the liberal group.
Care markets for children and adults operate alongside other systems of service allocation and delivery; rarely if ever are they the lsquo;only game in townrsquo;. Building on the analysis of home care developed by Burau et al. (2007: 31) we observe four lsquo;logicsrsquo; in eldercare and childcare, each based in a particular set of institutions, which correspond to the four points of Razavirsquo;s (2007) lsquo;care diamondrsquo;: the logic of market provision concerned with profit-seeking through competition; the logic of state provision to meet citizenrsquo;s social rights operating through formal/public institutions and state bureaucracies; the logic of associations working through formal/private/nonprofit bodies whose rules originate in ethical norms and codes; and the logic of informal, private family provision whose rules and practices are embedded in moral/personal obligation and emotional/social relations
We explore the growing influence of market provision and market thinking in eldercare and childcare in all three countries, showing that the arguments deployed for marketisation, and its impact, depend upon the balance between the different logics of care prevailing in each country and each sector. In the following sections we outline the different ways in which markets in eldercare and childcare have been introduced, the discourses and policy objectives used to justify them and the outcomes to date. We locate these developments within broad national traditions and cultures of care and consider the extent to which marketisation is shaped by the scale and strength of other forms of provision such as stateprovided care and services provided by nongovernment organisations.
We begin by defining marketisation and outlining the arguments made for markets as well as some criticisms of those arguments. With the theoretical terrain established in the second section, the third section describes the processes of marketisation, separately for elder- and childcare, locating the arguments deployed to support markets in each domain within national political and p
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摘要
在自由主义和社会民主主义的的福利国家，利用市场和市场机制来提供护理服务的做法正在不断增加。本文探讨了有关瑞典、英国和澳大利亚三个国家在养老护理和儿童保育市场化方面的政策。本文主要展现市场话语和做法如何相互交叉，加强或挑战传统和现有政策，检验护理市场是否赋予了消费者权利和更多的效率。老年护理和儿童保育的市场化在不同的具体情况下发展具有不同的后果。政治环境和政策传统都会影响到市场的塑造。
关键词
护理市场，儿童保育，消费者选择，养老护理，市场化
引言
利用市场和市场机制来提供护理服务是福利国家转型中最重要也最有争议的方法之一（吉尔伯特，2002）。建立和扩大公共服务（或公共补贴的非营利服务）是战后福利国家的核心。自20世纪60年代以来，女权运动和其他类似活动所呼吁的权利再分配正好也是西方福利国家所关注的（威廉姆斯，2010）。在20世纪的最后二十多年中，社会各界开始热衷于新自由主义中所倡导竞争机制和选择机制，与此同时福利国家的公共财政负担也愈加沉重，这些都促成了各国政府开始采取培育护理市场和鼓励营利性供应商进入的政策。以市场为导向的政策，将护理服务用户视为消费者，并将护理服务作为商品进行买卖。在这种新的政治形象中，公民（与政治和公共领域相关联）这一角色被消费者（在经济关系中通常被假设为个人利己主义者）所遮掩了。
在本文中，我们试图通过探讨已经展开的观点，分析在瑞典、英国、澳大利亚三个国家的养老护理和儿童保育行业引发不同程度市场化的政府引导政策，进而阐明养市场化改革在养老护理行业的话语权、进程和结果。在后工业经济时期， 随着人口老龄化趋势日益严重，越来越多的女性进入劳动力市场，老年护理和儿童保育不足的问题成为西方国家社会政策密切关注的 “新社会风险”。这三个国家中，一个为社会民主主义另外两个为自由主义，因此三个国家的儿童保育和养老护理行业有着截然不同的历史传统和供给模式，这使得我们可以确认市场是如何在各个领域发展壮大起来的。
瑞典是一个典型的北欧社会保障制度国家，其特点是基于对普遍主义的承诺，并未儿童和老年人提供广泛的公共服务（安特宁，1990）。市场原则和营利性供应商对瑞典传统普遍主义构成了重大了挑战。尽管英国和澳大利亚都是自由福利制度的国家，却有着各不相同的护理服务供给传统。在澳大利亚，通过受国家补贴的非营利组织来提供养老护理和儿童保育已是由来已久。在英国，一直到20世纪80年代早期，都是一直由当地政府来提供养老护理服务，至于儿童保育服务直到20世纪90年代末才出现在国家议程上。通过二者历史比较阐明了自由福利制度下护理领域的显著差异。
儿童和成人的护理市场与其他服务供给系统一起运作的情况非常罕见。基于布劳等人对于家庭护理的分析，我们可以发现在老年护理和儿童保育之中存在着四组“逻辑”，每组都存在于一组特定的机构之中，这与拉扎维（2007）提出的“护理钻石”四点相对应：通过竞争逐利的市场供给逻辑；通过正式/公共组织和政府部门的运营来满足公民的社会权利的国家供给逻辑；受社会规范制约的正式/私人/非营利组织的行业协会逻辑；受道德/个人义务和情感/社会关系所制约的非正式/私人家庭供给逻辑。
我们通过探索市场供给和市场思维在三个国家的养老护理和儿童保育行业日益增加的影响来展现市场化的影响，这些都建立在各国各部门之间各种不同逻辑的平衡之上。在下文中，我们将概述市场引入到养老护理和儿童保育行业的不同方式、政策目标以及迄今为止的成果。我们将这些发展定位在广泛的国家传统和护理文化之中，并考虑到其他会影响到市场化形成的供给模式，如国家供给和非政府组织供给。
我们首先定义市场化，概述有关市场化的论点和一些批判观点。随着第二部分理论框架的构建，第三部分将分别就养老护理和儿童保育的市场化进行论述，这些论述都将置于各个国家的政策环境之中。第四部分将我们的调查情况和第二部分的提出的理论联系起来，并护理市场化是否兑现了他们所声称的内容作出评估。最后，我们就三个国家的养老护理和儿童保育市场化中出现的差异变化进行总结。我们表明，市场化在各个行业和国家之中都有其特定的参与形式（希皮利，2003）。即使市场化有着相同的政策目标，其运行机制也会受到当地历史和实践的影响。
护理市场
我们使用市场化这个术语来指代政府措施，授权，支持或强制引入市场，建立买卖双方的关系，以及利用市场机制来对护理行业进行资源配置。市场化采取各种形式，包括与私营供应商（包括营利性和非营利性）订立合约，为用户在市场上购买服务提供资金，强制保险以抵御社会风险，比如出现长期护理的需求时，政府会提供现金津贴或税务优惠，使家庭护工的雇佣得到实现并保证他们的权益。补贴和各种手段通常旨在塑造消费者行为。例如，凭单可能只能在特定的一些提供方那里进行兑换，它们的价值也许会被定的很低，以至于那些拥有的凭单的人变成低收入工作者，包括移民或继续依靠家庭照顾者。在某些情况下，可以通过私人财政捐款购买额外的或更高质量的服务，可以允许服务用户补充公共补贴。
护理市场的提升是国家广泛变革中的一部分,即社会关系的变革。 根据新古典经济学的观点，倡导者提出了利用市场化手段来提供服务的两类好处（布朗克，2000; 格林纳，2008）。首先，给予服务用户（或其代理商）购买力应该使用户能够享有消费者主权。第二，通过强制服务供应商竞进行业务竞争来提高服务质量和降低购买者的成本。因此，市场应“强制生产者通过提供具有生产效率，质量合理，价格接近成本的货物和服务来服务于公共利益”（克利夫兰，2008）。
市场通过消费者选择和更高效的供给来获得准入护理市场的授权; 如果护理服务全部或部分由国家财政承担，提供给消费者的将是质优价廉的服务，然而这却会加重纳税人的负担。因而，为了使市场能够代替国家在护理服务上发挥作用，下列几个条件必须要满足：竞争性供应商的价格和质量信息必须免费提供给消费者; 服务供应商变更的成本必须很低; 供应商必须在竞争激烈的市场中运作。 但是，这些条件并不都适用于护理市场。（兰德和威特，2010）。
为了使消费者享有选择权，消费者就必须要能够评估服务的价格和质量，并在评估的基础上作出选择。但实际上，消费者很难对护理质量做出准确的判断（莫里斯和赫尔本，2000; 文森特和鲍尔，2006），并且有很多原因制约着消费者无法在评估的基础上采取行动。消费者通常在短时间和紧急情况下做出购买儿童保育或者老年护理服务的决定。身体脆弱的老年人出于对护理者的依赖也不会轻易更换供应商。这些都限制了消费者的选择权。（艾卡，2009）。
质量差异是市场供给中所固有的; 实际上正是因为这种差异的存在，市场更应该提高有效有质的供给。然而，这种差异对于消费者而言，由于并不是所有人都具备充分利用市场信息的能力，因此从目前趋势来看越来越多拥有社会资源和受过良好教育的消费者更容易从消费者选择系统中获利。（艾卡，2006）。由于市场供应既提供国家资助的服务也提供自己私营的服务，因为拥有更多社会资源的人能够购买到更高质量的服务。因此，市场机制几乎不可避免地加剧了护理服务质量不平等。
此外，为了使市场质量控制机制运作，消费者就必须要具备能够轻易更换服务质量差的供应商转而为服务质量更高的供应商的能力。然而，对于儿童和老年人而言，特别是针对这类群体的家政护理服务，由于护理的连续性很重要，因此当服务质量下降时，他们往往不会选择更换供应商。这严重限制了市场机制在确保护理质量方面的有效性（艾卡，2006;，普兰达，2010）。
意识到了这些问题的存在，政府可以通过监管，认证和提供有关个人服务如何执行标准的信息来提高市场的透明度和消费者的有效选择。这样的标准可以捕捉到护理服务中最容易量化的方面，但是却不可避免的忽视了某些难以量化的无形的因素，这其中有和消费者相关并对他们而言是至关重要的。（威纳士，1984）。由于这些无形的因素难以测量和监管，供应商出于成本控制就可能会在提供服务的时候将这些因素排除在外（吉尔伯特，2002）。
最后，为了让市场能够提供优质的服务并降低政府养老服务成本，供应商必须在竞争激烈的市场中运作。然而，政府在制定政策时，为了减少监管和认证成本，往往会鼓励供应商进行市场集中和资源整合。市场一旦过于集中，竞争便不再提高效率（斯库菲尔德，2007）。供应商具备了强大的市场力量便可以自行设定服务价格，这增加了政府的管制成本和服务使用者的消费成本。
由于护理工作人员的工资占护理成本的比例很高，为了降低成本供应商便会减少护理员或者雇佣水平较差工资要求较低的护理员，这两者往往都会降低服务质量。由于护理服务中的很多因素难以量化，因此相对于其他行业市场，质量监管在护理市场中往往是被忽视的。这在劳动力市场中引发了重要问题。（威廉姆斯，2012）。 由于护理市场以牺牲护理员工薪酬和工作条件为代价来提高“投入—产出”效率，因此护理人员往往来源于人力资本存量较低的社会群体，如妇女、外来移民等。（舒特斯和基亚蒂，2012）。
市场化拥护者及其批评者辩论的主要论点通常是有关私营利益和公共供给。在某些情况下，市场化也意味着鼓励营利性提供者进入以前由政府公共部门主导或为非营利组织所预留的行业。根据定义，后者即非营利组织受社会规范准则所制约，无法靠利润驱动。就算给非营利组织提供在养老服务中获利的机会，他们也不会愿意扩大服务供给，他们不愿意为了盈利而缩水服务的质量。在这种情况下，通过允许营利性提供者进入市场，服务的供应便可以在减少成本的情况下得以扩大。对于诸如护理产品而言，虽然其质量在缺乏直观经验的情况下很难评估，但是非营利机构还是会耗费高成本来提供高质量的服务。在市场差异化明显的情况下，有些消费者愿意并能够支付更高质量的护理费用，这类高质量的护理就往往是由非营利组织提供的，而营利性组织就提供价格较低质量相对校次的护理服务（克利夫兰，2008）。
政府在老年护理和儿童保育方面日益推广“市场逻辑”。 然而，市场化是一个高度具体的过程：它具有独特的起点并旨在在每个行业和国家带来特殊的影响。 在下一节中，我们研究各国老年护理和儿童保育的市场化进程。
市场化进程
老年护理
英国是第一个推行社会保障服务的欧洲国家。在鼓励地方当局自愿退出家政服务行业取得局部成功后，政府在1990年开始了养老服务业的市场化改革（帕沃利尼和兰奇，2008）。 这导致大多数公共服务被外包给营利组织而非公共部门（兰德和希梅尔维特，2010）。如表1所示，在2011年，四分之三英格兰的护理设施和家庭护理服务由营利性组织提供（护理质量委员会，2011）。
1997年以后，越来越多的服务使用者通过直接支付系统向营利组织或非营利组织来购买自己的护理服务，但服务使用量依然不高，特别是老年护理服务（巴克斯特等，2011）。2007年，政府宣布推出由用户自己管理的个人预算账户，并且每个英国公民都有资格获得成人社会关怀资助金。因此，二战以来英国公共垄断供给逻辑就这样被消费者自由选择模式所取代了（鲍多克，2003; 巴克斯特等，2011）。在把这些依靠公共财政补贴的人置于与私人购买服务者相同的消费者选择、授权和服务灵活性的话语环境中，这一政策也有利于成为成本控制和提高服务质量的最佳途径。
在英国，作为消费者的护理用户框架将质量的个人维度添加到以供应商竞争逐利为中心的市场机制中。因此，市场化逻辑也从公共供给向市场供给转变，这一过程矛盾地伴随着公众对社会权利的强烈呼吁（布劳等，2007），这其中包括消费者选择权。
瑞典市场化进程在英国之后开始，和英国一样也引起了类似的争论。瑞典战后传统保守阶级的强势使得公共部门难以退出服务供给，大多数服务仍然由公共部门所资助和提供。然而，在1991年瑞典实施了《新地方政府法案》允许了地方政府将一些服务，包括由税收资助的养老护理服务外包给营利组织和非营利组织。市场化的引入最初是为了提高质量，但是随着20世纪90年代初的经济衰退，他们开始通过价格竞争来降低成本。（布罗姆奎因斯特，2004）。
上世纪90年代初，瑞典营利机构提供的服务不到瑞典养老护理行业的1%，但现在却占据了17%。非营利部门依然在2%~3%的边缘（西贝赫利，2011）。虽然全国平均水平如此但是当地却有很大差异：斯德哥尔摩周边地区的超过50％的养老护理服务由营利性组织提供，而其他大多数城市却没有营利性提供者。 由于慷慨的政府资金扶持和偏于轻度的监管，瑞典的护理市场已经对投资者而言非常具有吸引力。国际私募股权公司旗下的两家子公司占据了瑞典私人养老护理市场的一半（米格尔和西贝赫利，2010）。 瑞典养老护理的市场化开始于大型疗养院和家庭护理的区域性竞争招标，而非源于国家想要建立客户选择模式，这对于解释私营部门的寡头垄断结构很重要。
为了应对有关寡头垄断趋势的社会舆论，瑞典在2009年引入了《公共部门选择系统法》。受到国家政策的激励，瑞典一半以上的政府部门开始在养老护理中引入了消费者选择模式，而在2003年，这一比例不到5%。考虑到瑞典的地方政府部门都享有高度自治权，瑞典中央政府正在考虑通过与英国相似的立法来强迫所有当地政府在2014年之前引入消费者选择模式。政府通过宣扬消费者有权选择的言论来不断表达选择模式的引入将会带来的积极影响。
与瑞典和英国相反，澳大利亚的家庭养老服务主要由非营利组织（宗教，社区和慈善机构）提供，这些组织（19世纪后期）一直占据主导地位（墨菲，2011）。澳大利亚政府主要承担资金提供者和监管者的角色，而不是服务提供者，政府负责确定在特定地理区域内养老服务机构的数量，并让非营利组织来进行投标并运营。自20世纪60年代以来，营利性组织一直在家庭养老服务中扮演重要角色，通过对高级护理院的产权持有，他们继续控制着这一领域（金和马丁，2009）。澳大利亚政府逐步增加市场机制在提供和分配安置护理场所中的作用（豪和希利，2005），经过市场监管的竞争性招标已成为家庭护理服务的核心机制（法恩，2007）。
相比英国或瑞典，在澳大利亚消费者使用
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