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瑞士综合护理模式效率效应的实证研究
摘要
简介：本研究调查了瑞士综合护理模式的效率收益，因为这些模式被视为全国社会健康保险的成本控制选项。这些计划产生的平均医疗保健支出比基本保险计划低得多。然而，问题是这些总结余在多大程度上是由于选择和效率的影响。
方法：实证分析基于399274名瑞士居民的数据，这些居民持续与瑞士最大的健康保险公司Helsana集团进行强制性健康保险，覆盖2006-2009年。为了评估不同综合护理模式的效率，我们采用计量经济学方法和综合效应模型。
结果：我们的研究表明综合护理模式对医疗保健支出的效率影响使显著的。然而，不同的保险计划各不相同，揭示了以下每个模型的效率增益：签约模式21.2%，签约未使用模式15.5%和远程医疗模式3.7%，其余8.5%，5.6%以及22.5%的总医疗保健支出变化可归因于选择的影响。
结论：综合护理模式有可能改善对慢性病患者的护理，同时对医疗保健支出有积极影响。我们建议政策制定者在现有法规中改善对慢性病患者的激励措施，从而进一步提高医疗成本效益。
关键词：瑞士,综合护理,效率效应,选择效应
引言
医疗保健支出（HCE）的在全世界都出在高速增长。2009年，瑞士以4810美元的高支出，成为美国之后世界上人均HCE最高的国家之一。诸如技术变革和人口预期等因素正在推动医疗支出，并将在未来继续推动成本变得更高。据估计，瑞士医疗保健支出在2009年将达到610亿瑞士法郎，2010年将超过625亿瑞士法郎。这占国内生产总值（GDP）的大约11.5％，而1960年为20亿法郎，占GDP的5％左右。这种增长相当于过去50年每年约增长7％。
然而，与其他国家相比，瑞士的医疗保健系统虽然价格昂贵，但是提供了良好的质量结果[4-6]。更高的卫生支出反映在了改善客观健康指标，如出生时的预期寿命。在2008年的瑞士，这一结果指标为82.2年，落后于日本，被认为是30个经合组织国家的第二大价值。鉴于瑞士医疗保健体系的支出高，加上其他国家具有类似的良好体系并且成本显着降低，其效率以及必要的改革就可能会受到质疑。
上述经济合作与发展组织对瑞士卫生系统的分析表明，医疗服务过于分散。由于缺乏协调，导致了过度使用和滥用。这里的综合关怀（IC）可以通过将提供商连接到集成网络来弥补这种情况。通过纵向整合医疗保险和医疗保健，IC可以在限制HCE的同时改善医疗资源的分配。但是什么样的整合可以定义为综合护理？Kodner和Spreeuwenberg建立了一个很好的综合护理的一般定义：“整合是一套连贯一致的资金，行政，组织，服务提供和临床水平的方法和模型，旨在创造连接，协调和协作治疗和保健部门。这些方法和模型的目标是提高护理质量和生活质量，消费者满意度和系统效率，从而解决跨多种服务、提供商和设置的复杂、长期问题。为了这些特殊患者群体的利益而促进整合的多方面努力的结果被称为综合护理。”在瑞士，可以找到IC领域的各种方法和模型。一方面是综合护理模式（ICM），另一方面是各种不同的方法和手段，如疾病管理、案件管理、看门、需求管理、长期护理管理或指导方针。很多时候，这些集成方法和工具被嵌入并用于ICM。我们的研究仅关注瑞士综合护理模式的影响。
社会健康保险（SHI）对瑞士的人是强制性的。基本保险允许被保险人在门诊部自由选择医生，无限制地接受全科医生和专科医生。替代形式的保险存在选择限制医疗服务提供者的选择，如果他们同意签署综合护理模式并仅咨询某些提供者，则授予保单持有人对基本保费的折扣。所选的医生或医疗呼叫中心包含在这种ICM中，作为家庭医生、主治医师或者看门人。他们涵盖了所有初级保健和协调工作，必要时还会进一步转诊给专科医生或医院。未经主治医师或远程医疗服务机构事先转诊的治疗和咨询通常不在健康计划范围内。
瑞士在综合护理模式的开发方面在欧洲拥有广泛和长期的经验，并有多种保险计划。2009年，瑞士有近37%的人参加了这些模型，而1998年的这一比例为6.8%。图1介绍了1998年至2009年的发展情况。如果医疗保险计划在所有州、地区和城市提供ICM，这一比例可能会更高。
图1 每年综合保健模式中人口的比例
瑞士综合护理模式的主要形式可表征如下：
带人头的合同模式
在这些模式中，一组供应商合并了一个网络，然后与健康保险公司签署了合作协议。这些网络可以由一群独立的个人（普通）从业者或健康维护组织（HMO）组成。在合同范围内，该网络接管财务预算的集体责任，通过人头费用给予提供者网络一个计算的平均人均津贴，为此它为参加被保险人在一定时期内提供医疗保健。出于这个原因，这些模型也被称为人均融资模型。但是财务预算实际上仅仅是一个虚拟成本目标（虚拟预算），而不是支付本身（已支付的预算）。提供商不会为每位患者收取固定的定期付款，并且通过全国服务收费计划支付。如果在年底虚拟预算低于预期，则差异会在供应商网络和健康保险之间按照先前合同约定的分配计划分配。因此，供应商网络将受益于这种参与。另一方面，如果超出虚拟预算，负面差额就会相应分摊。提供商网络需要向保险公司支付部分差额。因此，支付人头费用的瑞士综合保健模式与国外的健康计划不同。
然而，人员流动的重要性不仅在于财务激励，而在于责任的重新分配。这种融资模式融合了医疗和经济责任。由于经济责任包括医疗服务的全部利益，网络也承担整个治疗过程的责任，特别是不同机构和专业之间的接口管理。这可能会导致从基于体积的医学转向更耐心的关注医疗，并考虑到经济因素。在选择IC模式的全国37%的保单持有人中，约4%处于被控ICM（2009年）。
没有人头力量的合同模型
这些模型的属性与上述内容相同，只是提供商网络不支付费用。除了上述HMO和家庭医生模型之外，该类别还涵盖了一个新的型号变体：医疗呼叫中心或远程医疗呼叫中心。在瑞士，有好几个呼叫中心都是专注于提供医疗建议。此优惠旨在为注册患者提供最佳的医疗服务。这是由医疗专业人员用计算机帮助回答患者问题，并提供需要医生或医院的患者来完成的。和所有ICM一样，被保险人在转向其他医疗服务提供者之前，有义务咨询他们选择的看门人，在这种情况下是医疗呼叫中心。大约有21.4%的被保险人在没有人头费用的情况下参加了这类合同模式，而6.5%的家庭医生(B1)模式和14.9%的医疗呼叫中心模式（B2）。
非合约模式
与上述两种模式不同，所谓清单模式中的提供者并未合约地纳入健康保险计划。这些模型只是保险产品，健康保险公司单方面将可选择的医疗服务提供商名单定义为看门人。这些列表模式通常在没有雨网络现有合作协议的地区提供。健康计划利用这种形式的ICM，因为有可能应用优惠回扣，这自然是很受客户欢迎的。大约有11.6%的被保险人选择了此健康计划表。在本研究中，我们的分析中排除了参与这些非合同模型的被保险人。这是由于所描述的非合同医疗保健模式中协调和一体化的影响显然非常低。
原始数据显示，受制于ICM的人的医疗支出为1675瑞士法郎，低于原计划（4022瑞士法郎）的人的一半。然而，问题在于，这些支出差异在多大程度上取决于综合护理模式的效率以及他们是否基于潜在的选择效应。Van de Ven et al.已经表明瑞士在综合保健领域风险选择趋势增加的证据，如应用ICM选择的健康保险公司，以吸引良好的风险。因此，他们强调了再竞争激烈的保险市场中良好的风险调整计划的重要性。本文着眼于综合护理模式对瑞士医疗保健支出的影响，同时考虑选择效应，并因此对可能的支出控制措施的讨论作出贡献。
本文的结构如下：背景部分从文献的简短回顾开始，数据和方法部分包含数据和描述性统计数据，以及估算综合护理模式对HCE效率影响的方法，结果在Empirical results部分中显示和讨论，而最后一部分以我们的结论结束。
背景
本文的目的是调查瑞士综合护理模式的效率收益。为Glied的国际研究提供了与相关问题最密切的经验文献领域的全面综述，特别是瑞士Berchtold和Hess。一般来说，现有研究发现HMO类型的综合护理模式降低医疗保健支出。但是，正如Glied指出，选择综合护理模式健康计划的问题在关注对HCE的影响时非常重要。因此，研究必须考虑选择效应，以避免通过其他未观察到的变量高估门卫和其他综合护理功工具的影响。
据我们所致，以前只有四项研究使用个体数据在瑞士分析过这个领域。Lehmann和Zweifel使用瑞士健康保险公司的面板数据估算HMO，家庭医生模式为34%，列表模型为39%，医疗护理费用低于传统计划。然而这些成本节省是基于风险选择效应的证据，其占成本的三分之一。在HMO的模式之下是优势，而在列表模型中则不到一半。剩下的实质性效率增益被分配给创新效应。Schwenkglenks等人。通过评估瑞士阿劳地区的家庭医生计划与服务收费计划的经济效益，研究人群是基于从保险招生文件中随机选择的，最后计算了466人。多变量调整后的估计结果显示，由于家庭医生模式，节省了15-19%的费用。Beck通过采用匹配技术深入研究了管理式医疗对HCE水平的影响，以估计瑞士主要健康保险公司保单持有人的效率收益。这些研究涵盖了2006年和2007年以及所有18种常有人员协议的保险模式，并纠正了保险集体之间的发病率差异。尽管不同模式的结果有所不同，但调查的管理保健计划被发现平均减少医疗保健支出8.7%。最好的结果是通过其中一个模型达到了18.5%，最差的模型导致了-3%的负面影响（统计上不显著）。最后，Grandchamp和Gardiol采用两步模型方法，根据瑞士一家健康保险公司提供的索赔数据，经验性估计瑞士远程医疗服务的效率，该数据涵盖了160000名受保人。他们将远程医疗服务模式中被保险人的医疗支出与传统保险计划的保健支出进行了比较，约90%的卫生支出差异可以通过选择和激励效应来解释。由于远程医疗服务的效率，其余10%的节省每年约为每名受保人150瑞士法郎。
前面研究的创新之处在于，我们经验性德分析了ICM再较长时期内的影响，并对所有基于合同的模型进行了实践，这不仅意味着集中式综合护理或远程医疗服务模式，而且还意味着不受限制ICM。此外，我们接受贝克提出的更简单方法的请求，并提出一种替代的方法。
数据和方法
我们的分析基于瑞士最大的健康保险公司Helaana医疗保险集团的数据，其中包括137万拥有强制性健康保险的个人。由于保险调整人员会在效率估计中引入一个可能的偏差，所使用的数据样本包括399274名瑞士居民，他们在相同的保险计划中不断有强制性健康保险，涵盖2006-2009年，即总共1597096次观测。对于每个人，我们都会观察这段时期的医疗保健支出的年度数量。此外，由于我们的主要目标是调查ICM对时间的效率影响，因此我们在此期间仅纳入了医疗保健支出的个人。因此，这项调查中也没有包括参加远程医疗呼叫中心模式的人员，他们只在没有进一步健康咨询的情况下致电呼叫中心。这一方面是潜在的偏见来源，可能会导致低估医疗模式中的效率效应。
由于保险公司收集的行政索赔数据几乎涵盖了所有医疗保健发票，因此假定此样本具有高度可靠性是合理的。Helsana集团提供基本的强制性保险健康计划以及左右上述类型的综合护理模式。因此，本研究中的模型分为四类：基本强制保险计划和合约性ICM，其中有三类：A)人头模型，B1)家庭医生模型，B2)远程医疗模型。在此期间，受保人的ICM份额不断增加，从2006年的13.7%上升到2009年的30.6%。然而，各种综合护理模式之间差异较大。最流行的模式是B2）远程医疗模式，2009年占总投保额的18.9%，主要原因在于，与其他模式相比，这种模式可以在瑞士所有地区提供。
为了评估不同综合护理模式的效率，我们采用计量经济学方法。我们在t年为每个个体i的总成本的因变量成本比指定了以下经验模型，同时总结了自变量：
（1）
哪里：
CR成本比率总成本：瑞史法郎的个人卫生总支出除以瑞士风险均衡计划的平均州卫生支出。每种保险模式的成本比率分布如下所示（图2），相应的突出颜色定义如下：黑色，基本强制保险；红色，A)人头模型；绿色，B1)家庭医生模型；蓝色，B2)远程医疗模型。比率分布的分布是歪斜的（左图），而对数比率的分布可以接近高斯分布。
HOSP住院时间：如果投保人显示上一年的住院时间超过2天，则虚拟变量等于1，否则为0。
NURS护理院住宿：如果投保人在前一年显示的疗养院住宿时间超过2天，则虚拟变量等于1，否则为0。
计划健康计划类型：我们根据成员选择的健康计划的类型定义了三个虚拟变量，而强制性基本保险计划是相应的参考值：
Capitation模型=CAP:如果投保人是人头模型的成员，则虚拟变量等于1，否则为0；
家庭医生模型=FDM：如果被保险人是家庭医生模型的成员，则虚拟变量等于1，否则为0；
远程医疗模型=TEL:如果保险是远程医疗模型的成员，则虚拟变量等于1，否则为0。
CRPY前一年的成本比率：以瑞士法郎计的个人健康支出总额除以前一年瑞士风险均衡计划的平均州卫生支出。这些比率不是直接使用，而是分为24个不同的成本比率组。前20组的人数与每组参加人数大致相同（每组4.8%）。成本比率最高的组别进一步分成4个最后的组，以便能够处理非常高的成本比率更为准确。成本比率是最终的，mately分为24组，导致23个相应的虚拟变量。而第一成本比例组是相应的参考值。
在将这个变量应用于所包含的综合护理模型中时，我们必须考虑这样的假设，即参加这些模型的被保险人的成本低于基本保险计划。因此，上一年的相应成本需要通过提高基本保险水平的效率效果来提高。如果不应用这种修正，综合护理模式的效率效应将会如此高。我们下面进一步描述使用的重复过程。
ACC 事故报道：如果被保险人拥有额外的事故保险，虚拟变量等于1，否则为0。
CHRO患有严重慢
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资料编号：[10120]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word
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