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利用灵活性提高医院的货币价值基础设施投资
摘要:
灵活性是医院重要的价值驱动因素基础设施在高度不可预测的医疗保健中环境。 我们通过基于案例研究来说明,过去80年内英国一所医院的发展。 然后，我们阐述一些关于表达的原则灵活性的价值使设计师能够做出一个经济案例为灵活的基础设施。最后，我们讨论公私合作下的医院采购（PPP），特别是在英国私人金融倡议下（PFI），可以成为设计和开发的抑制剂灵活的架构实现灵活的价值基础设施系统。PFI各方需要创建一个真正的长期合作关系。私人派对必须保持参与在基础设施的生命周期中帮助适应它发展环境，从而最大限度降低价值风如果出现时机会最大化，并允许公共部门从中获得尽可能多的社会效益可能的基础设施。
- 引言
基础设施通常是寿命超过30年。在此期间，对基础设施的要求将发生重大变化而且不预知的。地方和国家的人口变化在全球化之后，不可预见的进步医疗技术，改变流行病学模式受生活方式变化驱动，以及快速的监管变化使任何个人的需求规模和范围医院一生中极不稳定。因此，医院的基础设施需要有价值，以便有效适应不可预测的情况变化的情况，灵活医院的设计基础设施是本文的重点。
使医院建筑物的设计特征的例子灵活的包括外壳空间，在那里建造区域但尚未建成医学装备，或合适的结构基础的一个以便稍后添加额外的楼层。这种灵活性可用于未来扩展容量
以应对需求增加，如果和当这种需求。另一个例子是灵活的布局功能室，如手术室，这将允许将来改变使用情况，例如响应改变技术。 这种设计灵活性是主题的论文。
二。使用灵活性在加州医院的医院，剑桥，英国
基础设施的发展英国剑桥医院在过去的80年中提供了一个成功长期使用灵活性的优秀案例。在剑桥的教学医院大学目前拥有1100张病床。 医院为当地居民提供综合医院服务，同时也是具有国际声誉的专科中心，例如英国肿瘤学和神经科学。 医院的历史可以追溯到到1760年代。 它位于剑桥的中心，直到1962年，当时新阿登布鲁克的网站在纽约开幕城镇的郊区。 两个站点都并行运行旧网站终于在1984年关闭。下面的图表举例说明在过去的 80年不断变化的需求（患者活动）和医院供应（病床数量）。
在80年期间的前半期，医院已经有了相对平稳的患者活动，并有显着增加只在二战期间。 自70年代中期以来，病人发作，住院和门诊都增加了相当。 医疗技术和流程的进步
导致平均长度显着减少留下来，从而增加白天的活动，并从一个转变住院到门诊治疗。
在医院已经经历了一些适应和扩张计划来应对不可预见的政治事件和需求变化。 那里二战爆发了在1940年至1945年期间，床位数量有了明显的增长。 当时的产能增加了通过利用学校和大学空间实现。在20世纪40年代后期，计划开始将医院搬到了医院在郊区67英亩的新址。 在1962年，新的现场开放，最初有94张病床。 在接下来的几年里，在新址上演的时候，容量有所增加发展和减少在旧城区的中心城市最终于1984年关闭。大幅增加在1970年代发生重大事故时，发生400至800张病床新网站的开发已经完成。 从那时起，医院进一步扩大，现在可以适应各地1100个床位。 1999年该信托宣布了一项雄心勃勃的计划长期发展计划，称为2020年展望，其中将增加70英亩的医院校园土地，有所增加。
图1 过去80年的住院病人活动（住院病例和白癜风）在剑桥医院
图2 门诊的活动，在过去的80年里的医院。剑桥
图3 平均保持在阿登布鲁克过去80年的长度医院。剑桥
图4 医院过去80年的床位数量。剑桥
预测容量要求按照床位数量预测所需容量对医院设计的重要投入。 下列数字显示1981年各种不同的预测床位。
图5 预测床编号为1981在阿登布鲁克医院。剑桥
显然，该计划高估了容量需求。意外减少停留时间和从中转移住院病人以门诊活动为后果的迅速医疗技术和流程的进步很可能是负责保持医院的能力较低比计划。 第二个重要的错误来源可能是潜在的人口统计预测。 下面的图表显示了人口统计学家在全国范围内远聚合级别。 特别是1965年的预测明显高于最终的实现。 一个对西方国家的预测分析表明基于20世纪50年代的出生率预测假设婴儿持续高达80％。
图6实际人口和预计人口
B 认识到灵活性的必要性
医院的设计师都知道未来需求的不确定性，并认识到需求灵活性作为应对不确定性的手段最终产生一个“生存的基础设施”，提供良好的价值换取金钱。 例如，东盎格鲁地区战略小组于1974年发出警告“因此，一般而言同时我们认为我们对中国人口增长的估计剑桥地区覆盖了现在的大部分突发事件知识，我们认识到有很大程度的这种情况下的不确定性 （...）我们的观点是任何作出的承诺应该设计成适应a在提供服务方面的可能性数量，以及它与交通设施之间的关系使人们能够接近这些服务。”对灵活性的需求多少也是显着的在新的计划阶段强调医院在20世纪40年代末和50年代。新网站的任命建筑师发展在1947年说“医院当局应该请记住需要确保比60更大的面积英亩允许任何最终的发展[3]。“没有“2020年展望”在50年后发起，并不会实现。 1953年年度报告指出“必须建设一个大型新医院中心分阶段进行，并且工作正在进行中大纲计划将允许部分建设。
C.锻炼灵活性
灵活性只有在行之有效时才有价值（“当时间合适”）和有效率（“以可接受的成本和破坏“）。 适当时机的重要性扩张计划早在1960年就已被认可该医院的建筑师报告说：“速度与医疗和技术变革正在发生意味着医院的优势在于延长这一点最终的决定是针对新建筑的计划进行的到最新的时刻。具有成本效益的灵活性一开始就需要深思熟虑的工程设计项目，早在实际应用灵活性之前。 成本并由于网站的持续发展而导致服务中断是从最初阶段开始关注的主要问题的新网站开发。 1962年度报告指出“进一步的发展将主要沿着网站的东西轴。 目前的建筑物已经构建了“免费目的”以允许未来的扩展向可能性最小的部门转移医院的服务“。另一个设计特点是提高扩展灵活性的有效使用是决定在地下一级找到关键服务，从而建立起来一个很好的脊柱，它可以提高效率提供额外的服务要求病房扩张。
除了横向扩张外，医院建筑也是如此扩大高度以对需求增加作出反应。 事实上，
高度延伸已被用于医院的大楼。 1915年两个新的手术室，其中包括麻醉剂和消毒室
在三楼北侧，在1930年由一个新的补充外科病房有27张病床的女性在对面三楼。改进的建筑技术，如模块化非现场施工，可以进行扩建在相对较短的时间内以可接受的成本实现灵活性。新的模块化操作影院放置在顶部新医院在美国两个周末的美食广场另一个例子是一个新的紧急评估股这是在2002年开放使用450平方米空的庭院在医院的中心。 新的单位从组装而成70个模块化单元在现场制造超过6个月对当前的医院工作没有太大的信心。
如果需求低于预期，或者确实如果消失总之，人们可以寻找替代性的二手用法。 一个以医院旧址为例在90年代初转变为城镇的中心当时刚刚成立的剑桥商学院大学。 旧医院的事实是镇中心的标志性建筑，这并没有被过度开发所破坏，使它成为了一个重新发展的良好前景。
三、基础设施设计的灵活性
医院的情况说明了这一点医院的基础设施可能会经历重大的计划外以应对变化和不可预见的变化在基础设施的生命周期中的情况。该医院的设计人员非常了解这一点挥发性的价值增强特性环境。 然而，在那个时候，创造一个压力的压力针对特定设计的经济物有所值的情况，例如 一这提供了灵活性，并没有今天那么高。 昂贵可以增加提供灵活性的设计特征没有必要制定一个明确的经济案例价值超过成本。 事实上，人们如何做出这样的决定案件？
灵活性价值的驱动因素是不可靠性预测。预测特别是长期预测，“总是错误的”，因为实际发生的事情从不“符合预测。 医院的预测数案例说明这一点。 图7给出了一个错误的例子交通需求估计，是广泛的进一步说明基础设施需求的变化。
因此，这是第一个也是最重要的步骤走向更灵活的基础设施就是停止要求准确预测未来。 相反，我们应该问我们的预测者可能会有各种各样的未来。 鉴于这样的一个范围，合并建设基础设施是设计师的挑战这可以应付很多这些未来。
图7。轨道交通预测不准确〔4〕，〔5〕
灵活性通常被描述为一种选择 - 正确但不是对未来具体行动的义务。 一种思考方式关于任何特定类型的灵活性，都将其视为一种系统开关“开”或“关”（默认设置）。切换到“打开”将改变系统的运行方式。将交换机构建到系统中需要花费（成本）该选项） - 并且从“关”切换到“开”也将经常也是如此成本资金（选择权行使的成本）。 在某些情况下人们可以像人们喜欢的一样频繁地打开或关闭，有时可以打开或关闭只能使用一次开关。 一个灵活的系统通常会有几个开关允许不同的反应情况。 在某些未来我们不会使用灵活性，
将不会“打开它”，在其他人中我们会。 换句话说，那里并不能保证花在开关上的钱返回投资。 我们必须使用概率争论为灵活性提供经济案例。
- 经济评估的典型例子
设计人员必须在其系统中增加灵活性清楚地展示了灵活设计的经济价值证明“物有所值”。有时会增加灵活性将会有额外的成本，需要证明是合理的。但是，灵活性也可以帮助节省初始资本支出，例如通过建造一个成本较低的小型公司初始基础设施有可能实现有效的扩大规模稍后的。 迄今为止，还没有标准的系统化方法展示了比较的灵活性的经济价值
系统设计。 本节试图提供一些指导这样一个标准的原则。
我们会为新医院的案例设计风格使用一个简单的虚构的新的急性医院的例子开发来说明允许的过程阐述和讨论灵活设计的价值。新医院的主要原因是假定为预期住院病人活动增加。一个关键的设计输入因此是每年住院病床日数的增长未来25年。假设预测预测连续上升住院病床的日子，最终需要一所大医院1000张病床。预报者引用老龄化人口，增长的趋势，而且招聘越来越成功来自发展中国家的富裕私人患者需求增加的驱动因素。不过，一些分析师警告说这种趋势可能会逆转和医院设计也应考虑到可能的替代未来。监管建议正在讨论中，可能会给予竞争公众甚至新的私立医院更容易进入医院的当地流域人口。综合医院可能会在当地引入，可能会采取远离急需的大部分面包和黄油的工作醫院。另外，在医院的一生中，医疗技术可能会大大缩短一些人的停留时间疾病。随着1000床医院的严格设计，涉及阶段性开发的替代设计是因此进行了讨论：最初建造700张病床，但投资于一家医院选择扩大到1200床在未来通过将地面停车位转换为附加值医院建筑和多层停车场的建设
应付额外的流量。如何做的经济学700张病床 扩展选项和刚性1000张病床医院
做起？
经济发展的起点一个灵活设计的价值必须得到许多人的认可可能的期货。 医院需求由四个关键驱动因素，其中没有一个是可以预测的：（i）人口统计模式，包括人口的年龄情况（ii）医疗技术的进步，这在历史上是如此归因于停留时间缩短，因此减少所需床位能力，（iii）流行病学模式，例如可能导致生活方式的变化需求减少（禁烟政策）或需求增加（增长）和（iv）监管和政策，例如 围绕着病人选择或私人执业。 一系列可能的未来医院
要求可以通过开发这些范围来获得影响，然后将它们结合到未来需求清单中场景。 为了简单起见，让我们假设我们工作与10个可能的需求期货的范围不同假设，称他们为F1，F2，...，F10。
图8。不同需求情景下的净现值
接下来我们为每个设计制定应急计划。 当然，如果设计如1000床那样僵硬
医院，那么就没有应急计划。 但对于700床位医院的应急计划可能如下形式：“我们将定是否扩大医院在5年的时间里。 如果这5年需求总量增长如果超过10％，那么我们扩展到总共1000张病床增长超过15％，那么我们将增加到1200张病床。否则，我们不会扩大。“有了这个应急计划我们可以计算净现值2或其他。两种医院设计的成本效益指标
未来的F1，...，F103结果如图8所示。
在低需求情景下F1，..，F4的灵活设计表现好得多，因为1000床病房会
一头白色的大象。 在中等场景F5，...，F9中灵活的医院从700床增加到1000床。该整体表现更糟糕 - 节省的资本成本推迟部分投资还不够平衡规模经济和运营成本扩张期间的中断。 在非常高的情况下，F10，灵活的设计再次表现更好，因为医院可以扩展到1200张病床来获取收入来自高实现需求。 总之，灵活设计削减下行风险并放大上行机会，这是以牺牲基本案例的规模经济效益为代价的场景。
从条形图中不清楚哪一个是哪个医院的设计应该是首选。 如果有人非常担心
关于低需求情景，即白象传统，灵活的系统可能是更好的选择。 但是医院的信任可能有理由相信这种机会很低，这些低需求情景将实现和准备承担风险。
这给我们带来了第二个有用的成分估值 ，分配给这些中的任何一个的相对权重换句话说，期货可能性的主观估计期货的发生。 如果期货被平等评价很可能，那么没有新的信息被添加到条形图中以上。 但是，如果他们被认为有所不同可能性，然后将其纳入酒吧的种方法图表是将每个值乘以它的概率发生， 这可能会导致像这样的条形图。
图9。不同需求情景下的似然调整净现值
请注意，由于条形图的不同，此图具有不同的比例已经乘以估计的概率
发生各自的未来。 但更重要的是有趣的是，条形图的形状已经改变。该不灵活的设计现在在中等需求中表现更好因为这些假设更可能。
类似于上述的条形图或类似的多种未来经济价值的表述，可以有用地使用
以说明灵活性的价值所
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