共同决策和其他变量对医疗保健决策满意度的相关性研究

摘要：研究目标 本研究的目的是在一项更大范围的健康护理咨询患者决策调查中，研究共同决策(SDM)与决策满意度(SWD)之间的关系。工具 从一个全国性的健康研究志愿者登记册中一个按年龄、种族、族裔和性别随机抽取 (N=488)，并参照最近的健康咨询完成了一项在线调查。措施包括共享决策问卷(SDM-Q-9)、决策满意度(SWD)量表、社会人口、健康和其他标准化决策措施。采用正向选择加权多元回归分析方法建立SWD模型。结果 在控制了社会人口学变量后，SDM-Q-9整个得分与SWD，调整后的R^2=0.368，Plt;0.001。九分之三SDM-Q-9量表条目结果显示在SWD中占很大比例的差异。结论：SDM与SWD呈正相关，对SDM的三个领域最强：患者在保健咨询中得到帮助、了解信息，获得治疗偏好，以及彻底权衡选择。 现实意义 通过识别像和SWD相关的SDM变量，保健干预措施可以更好地针对可改变的因素，以提高满意度和其他成果。

关键词：共享决策；对决策的满意度；病人-医疗服务提供者的沟通

1 引言

大多数成年人经常参与和健康有关的决策，这对个人健康和福祉以及更广泛的公共健康结果产生重大影响。最近在北美进行的国家调查表明，寻求保健服务的患者在决策方面的需求和相关需求未满足的现象很普遍。共享决策(SDM)正受到越来越多的关注，通过提高患者提供医疗保健决策过程的质量，更好地满足患者的决策支持需求。与许多其他国家一样，中国在医疗卫生服务的改革和发展方面也同样面临着许多挑战。随着人口老龄化的发展，癌症，糖尿病和心脏病等慢性病已成为主要的健康威胁，SDM被广义定义为病人和保健提供者之间的互动协作过程，用于作出保健决定，其特点是病人与提供者之间的互动有几个特点：(a)激发和承认病人对参与的偏好；(b)就决策过程将如何进行作出选择；(c)相互尊重和坚持选择；（3）支持SDM的前提是患者有自决权，以及期望患者参与共同决策可以增加治疗依从性的可能性；（4）其中依从性被概念化为患者继续执行先前制定的治疗决策的程度。研究SDM与依从性之间的关系很重要，因为患者本身通常控制他们坚持健康治疗的程度，而依从性对健康和其他结果有显著影响。

最近，Stalmeier（2010)提出了一个概念模型来说明决策辅助对坚持行为的影响。该模型假定了可研究的假设(描述为模型中的“假设”路径)，用于SDM中的沟通和审议过程如何支持治疗依从性。具体来说，决策辅助被假设为加强对选择的态度，这反过来又可以加强态度和坚持行为之间的关系。病人对选择的态度可以通过多种方式来衡量，包括但不限于治疗的力度和持久性偏好和对决策的满意度。虽然对SDM、态度和坚持的假设联系的实证支持尚未得出结论，但先前发现有足够的研究前景，因此未来的研究将更明确地审查这些关系。从公共卫生的角度来看，信息共同决策和对选择的态度之间的关联是很重要的，因为这些是潜在的可修改的变量，可以为改进的干预措施提供信息，提高治疗依从性，而改善依从性来改善健康结果。

2 研究方法

2.1招募和抽样

本研究基于对一项更大的调查研究数据的二次分析，该调查是为了验证共同决策问卷-9(SDM-Q-9)(8)在美国的有效性而进行的。这项研究的招募是通过ResearchMatch完成的，ResearchMatch是一个由多家学术机构创建的国家健康志愿者注册中心，并得到了美国国立卫生研究院的支持，作为临床转化科学奖(CTSA)项目的一部分。ResearchMatch有一大批志愿者，他们同意研究人员联系他们可能有资格参加的健康研究。研究和所有程序的审查和批准都是从俄亥俄州立大学行为和社会科学机构审查委员会获得。

各州制定了一个分层随机抽样计划，以反映2000年美国人口普查数据中年龄在21岁至21岁之间的人的性别、种族和族裔分布情况。每个地区都有一份相关的年龄为21-70岁的个人名单，按州进行抽样。在性别、种族和民族的二分阶层中进行抽样。如果某一州没有足够的志愿者来反映与抽样计划相匹配所需的样本，则从同一地区内较大的州抽取额外的个体。对于志愿者人数超过需要抽样人数的州，生成了一个随机数表，以选择与哪些人联系。研究邀请通过ResearchMatch发送给被选中的志愿者。图1中的研究流程图显示了研究招募，抽样和调查过程。年3月1日至30日，对大武罗区17家卫生机构进行了机构横断面调查。这项研究是在位于埃塞俄比亚西南部、距离亚的斯亚贝巴515公里的SNNPR达武罗地区进行的。研究期间，共有1089名医护人员在特区卫生机构工作。这项研究包括两所医院（塔尔查综合医院和格萨区医院）和15个保健中心。

2.2措施

调查包括对答复者特征的衡量和与决策过程有关的衡量。在完成决策问卷时，每位受访者都在参与调查的3个月内曾与卫生保健提供者进行一次具体的咨询。要求受访者提供年龄、种族、性别、居住状态、族裔、就业状况、健康保险状况、婚姻状况和教育程度的信息。研究人员要求他们以公开文本的形式详细说明他们到医疗机构就诊的原因，并描述他们在就诊时所做的任何诊断、治疗或转诊决定。调查的最后一部分由几个广泛使用的标准化决策自评量表组成:决策冲突量表(DCS)，自主偏好量表(APS)，共享决策问卷-9(SDM-Q-9)和决策满意度(SWD)量表。采用标准的16项版本的DCS来评估在做出与健康相关的决策时的不确定性，导致不确定性的因素，以及对有效决策的看法。每个项目都按1（非常同意）到5（非常不同意）的等级进行评级。更高的分数表明更多的决策冲突。控制（自主）偏好量表(APS)是一个单项目量表，用来衡量被调查者在做出决定时希望行使控制的程度，按1到5的顺序评分，平均分享决策的评分为1分表示患者更倾向于完全自主决策，而5分则表示更倾向于由另一人来做整个决策。SDM-Q-9是一个由9个项目组成的自我报告量表，评估患者对特定患者-提供者咨询中SDM发生程度的感知。SDM-Q-9是新验证的，在德国和美国的人群中显示出一维因子结构和高的Cronbach alpha(a)内部一致性系数。这些项目在0到5之间进行评分，0表示完全不同意，5表示完全同意。得分越高表明患者在咨询过程中对SDM的感知水平越高。社会福利署的量表包含六个项目，用以评估病人对健康护理决定的满意度，评分为1-5分（1分强烈不同意；5分强烈同意）。得分越高表示对决策的满意度越高。除单一项目的APS测量外，为每项决策测量计算一个原始总得分，然后将原始总得分转换为一个不通用的0至100分表，用于分析。

2.3决策的内容编码

决策的类型和健康护理咨询的原因有内容编码，以便能够将这项研究与以前的调查进行比较。研究人员对两个开放式问题进行了编码:（1）请指出咨询涉及的是哪种健康投诉/问题/疾病；（2）请指出做出的是哪种决定。首席研究员（K.G.）与另一位研究员（C.W.）合作，开发了可以适当划分内容的初始类别，并进行了初始编码。如果一个被调查者指出了访问一个卫生保健提供者的几个原因，只有那些与咨询中关于诊断、治疗或转诊的明确决定相关的原因被编码，与其他研究小组成员讨论并完善最初的类别。接下来，第三位研究者（J.O.）使用第一位研究者设计的类别，对数据进行第二次独立编码。然后比较三位研究者之间两个单独编码努力的结果的一致性，计算评分者之间的信度以确定两个主要编码者（K.G.，J.O.）之间最初和最终的原始一致性百分比。初测者原始信度为83%。

与第三位研究人员（C.W.）讨论了研究人员不同意的内容编码领域并协助就适当的内容代码作出决定。大多数编码差异涉及到编码人员从无法根据现有信息充分支持的数据中进行推断。在更大的研究团队中，也对不可编码的子集进行了审查，以重新确认所做的编码决定。所有编码差异都能通过讨论过程得到解决，最终评分者间的可靠性为100%。

2.4数据处理

通过适当的问卷设计和预调查来保证数据的质量，以确保一致性。预调查是由数据收集和监督人员在Wolaita Sodo大学教学和转诊医院和Sodo健康中心对计算样本的5%进行的。首席调查员为数据收集员和主管提供了两天的培训。培训内容包括讨论研究目标、问卷内容、数据收集技术和答复的保密问题。监管者和主要研究者对问卷进行了审查和检查，并在整个研究期间每天向数据收集者提供必要的反馈。所有的问卷都进行了视觉检查，编码并输入epidata 3.1版软件，导出spss 20版软件包进行分析。主数据分析中未包含预测试数据。

2.5评分与分析

采用正向选择多元线性回归分析的方法建立SWD的相关模型。用IBM SPSSV19.0.0对样本进行描述性统计分析。回归分析和加权模型的结果用SAS9.2中的SURVEYREG程序得出。在回归模型中，种族和教育水平这两个社会人口学指标被转换成二分类别。种族由原来的6个类别浓缩为白人和非白人，教育水平（原来有7个类别）被二分为高中以下教育和高中以上教育。对于决策问卷（DCS、DM-Q-9和SWD），原始总分被线性转换为非通用的0-100量表。APS量表没有转换为0-100量表，因为对原始分数的合理解释是可能的。因变量SWD和总分作为连续变量处理。

3 结果

3.1社会人口统计特征

研究对象中，年龄在25-30岁之间的131人（52.4%），女性163人（65.2%），非技术工人158人（63.2%），学历及以上的175人（70.0%），2-5年服务的145人（58.0%），来自特查医院的105人（42.0%），已婚183人（73.2%）。见表1。

表1社会人口学特征

3.2内容编码类别

访问答复的理由被归入15个咨询理由类别中的一个类别（表2a)，共报告了522个非相互排斥的健康咨询理由。咨询最常见的原因是肌肉骨骼问题，其次是神经和感染。决策反应的类型被编码为诊断，治疗或转诊（表2b)。在调查应答者报告的562个可编码的医疗保健决定中，绝大多数是治疗决定。

表2

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