突破常规的探索：斯里兰卡孕妇社会资本状况对健康的影响
原文作者 Thilini Chanchala Agampodi
单位 Department of Community Medicine, Faculty of Medicine and Allied Sciences, Rajarata University of Sri Lanka, Saliyapura, Sri Lanka
摘要：背景 科学文献中很少能够见到有关中低收入国家孕妇社会资本的研究。尽管斯里兰卡的产妇健康指标已经堪称典范，通过社会决定因素来提升孕期护理质量却停留在最低水平。
研究表明社会资本具有环境依赖性，在特定环境下采取综合处理方法对其维度进行识别后，结果显示与健康具有相关性。本研究在现有的定性研究实验报告基础上探索斯里兰卡阿努拉达普拉地区孕妇健康相关社会资本因素；方法 本研究分为两个阶段进行。阶段1，抽取阿努拉达普拉地区不同社区。从每个社区中抽取5~7名孕妇，让她们完成2周的社交关系日志。完成以后她们会接受进一步以日志文件为基础的社会资本鉴定评估。阶段2，与来自各个社区的公共卫生助产士和资深社区居民进行深入访谈，探讨各个社区孕妇的社会资本情况，以对日记中得到的信息进行三角测量。对每个社区进行框架分析，最终形成一个总框架，阐明孕妇社会资本状况及其对健康的可能影响；讨论 本研究致力于填补斯里兰卡有关社会决定因素与孕产妇健康关系的研究空白。研究结果可用于帮助建立假说，通过一些未明确的社会危险因素来改善孕产妇健康。深入调查的结果可用于构建一个具有文化敏感性的研究工具并以此对孕期社会资本进行评估。
关键词：社会资本；孕产妇健康；定性；斯里兰卡
1 研究背景
世界银行（The World Bank）将社会资本定义为“塑造了一个社会交往质量和数量的制度、关系和规范”。其表明“社会资本不仅仅是支撑一个社会的制度的加总，它更是把它们合在一起的粘合剂”(http://go.worldbank.org/K4LUMW43B0)。社会资本主要有两个维度：结构和认知(Onyx and Bullen 2000)。结构性社会资本是指社会组织外部可观察的方面(Krishna 2001; McKenzie et al. 2002; Harpham et al. 2002)，认知性社会资本包括影响社会参与和相互支持的行为规范、价值观和信仰。最新方法（Szreter and Woolcock 2004）采用三种不同形式来表达这些维度，分别是“联结”、“桥接”（水平）、“链接”（垂直）社会资本。尽管有这么多研究，目前对“社会资本”的定义和维度划分仍然存在学术争议(Portes 1998)。
然而，社会资本对公共卫生服务提供的作用却无法被忽视，尤其是在经济落后的社会，它可以作为一项未开发的资源来提供服务。但目前在中低收入国家（LMIC），社会资本仍然是一个被忽视的健康相关社会决定因素(Agampodi et al. 2015)。原因之一可能是目前所使用的社会资本构架最初都是由高收入国家（HICs）发展起来的，因此缺乏适用性。此外，另一个阻碍社会资本理念被广泛应用的因素是它的环境特殊性（De Silva et al. 2006）。目前尚未有一个测量社会资本的金标准，却有无数测量方式，当它们应用于不同环境时，需要进行文化环境适应和验证来明确环境特殊因素。尽管与高收入国家相比，在中低收入国家开展的此类研究数量极少，但我们最近的系统综述结果表明在这些地区，认知性社会资本与健康的多个方面尤其相关，例如心理健康状况、自评健康状况、儿童营养、青少年危险行为预防和道路交通事故(Agampodi et al. 2015)。然而我们却未发现恰当的有关孕期社会资本的探索或分析。而在孕期，社会资本的各个维度对维持母亲和新生儿的健康都是至关重要的。
在过去的几十年里，健康的社会决定因素已经被提上全球公共卫生议程(Report of Commission of Social Determinants of Health 2008)。然而，在孕产妇保健上，全球孕产妇健康议程却仍然关注医疗护理方面，而这在进一步降低中低收入国家的孕产妇或围产儿死亡率上始终没有取得预期的效果(Souza 2013)。即使是像斯里兰卡这样孕产妇保健服务堪称典范的国家，也很少关注社会因素对孕产妇健康促进的作用。
孕产妇保健在斯里兰卡的健康服务提供中处于高优先级。在拥有强大的公共卫生系统和免费医疗服务的斯里兰卡，产前保健覆盖率已经达到98%，住院分娩率达到96%，平均1000个活产婴儿中死亡孕产妇为33.2(Annual Report on Family Health 2013)。在对带来这些成功的循证干预手段进行调查研究后，发现在国家孕产妇保健计划实施中，对识别孕期社会因素这一环节的落实极为不够。更深入的文献研究表明其他中低收入国家也缺乏有关孕期社会资本的论证。本文是在深入探究孕期社会资本以后得出的研究报告，这是一个在中低收入国家几乎未曾涉及过的领域(Lamarca et al. 2013)。
1.1 研究目的
本研究致力于探索和了解在斯里兰卡最大的地区，孕妇社会资本的环境差异并且确定社会资本影响健康的路径。
2 研究方法
2.1 研究设计
使用定性设计探索孕期社会资本。研究包括两个阶段（图1）。在第一阶段我们通过孕妇探索孕期社会资本，在第二阶段我们在医疗服务提供者和社区居民中采用扎根理论研究法来对数据进行三角化。
图1 实验流程图
2.2 环境与人口特征
研究于斯里兰卡最大的地区阿努拉达普拉（7179msup2;）进行。该地区总人口数为886945，其中94.1%为农村人口(Census on Population and Housing 2012)。这是一个斯里兰卡的贫困地区，家庭月收入中位数大约为210美元(Household Income and Expenditure Survey 2012)。经济的主要支柱是农业。人口种族分布如下：90.7%为僧伽罗人，0.8%为泰米尔人，斯里兰卡摩尔人占8.13%（Census on Population and Housing 2012）。在这个地区每年有超过19000名孕妇登记产前检查（Annual Report on Family Health 2013)。数据处理系统（DHS）显示在公共健康系统中产前保健覆盖率已经达到100%，98%的分娩在医疗机构进行。安全用水和卫生设施使用率超过98% (Monitoring MGDs)。根据数据处理系统提供的信息，该地区90%的女性教育水平都在中学以上(Demographic and Health Survey 2007)。
2.3 实验样本选择
2.3.1阶段1
2.3.1.1选择社区
在斯里兰卡公共卫生框架中选取社区，每个地区都被分成几个医疗健康区域（MOH）。在公共卫生领域接受过额外训练的医生将作为每个医疗健康区域的主要管理人。由于没有相关数据文献记录不同社区的文化和社会经济状况。我们使用医疗健康区域和其他关键信息来对不同社区进行识别。每个医疗健康区域（每块地区包括24个健康医疗区域）都会接受有关该区域下不同社区情况的采访。这使我们能够识别每个地区中的5个不同社区。这些社区包括：城市或半城市、农村、新移民（马哈威利）、古村落和少数民族。新移民是1980年从国内其他地区移居至主要灌溉工程（马哈维利）所覆盖地区的人群。古村落的村民代表的是斯里兰卡“Yaksha gothra”族的祖先。除了这些人们“普遍知晓”的社区以外，我们又根据现场服务提供的经验，在农村地区额外挑选了三个社区。一个代表受最近东北冲突影响的人群，位于该地区的北部边界（Padaviya），一个代表教育程度较低、资源相对匮乏的社区，那里的人们有着与外界不同的健康相关行为(Vilachchiya)，另一个社区代表可能受到古佛教文化影响的人群（Mihinthale，佛教最先传入斯里兰卡的地方）。
所选取的社区
- 城市或半城市社区——东Nuwaragam Palatha
- 城市社区——Nuwaragam Palatha Central（NPC）
- 其他城市社区
- 受古佛教文化影响的社区——Mihinthale
- 资源匮乏社区——Vilachchiya
- 受冲突影响社区——Padaviya
- 马哈威利移民——Rajanganaya
- 古村落村民——Medawachchiya
- 少数民族社区——Gambirigaswew
2.3.1.2选取实验对象
公共卫生工作人员网络在医疗健康区域提供服务。包括监督人员，比如公共卫生护理修女（PHNSs）和公共卫生助产士监督人员（SPHMs），以及被称作公共卫生助产士（PHMs）和公共卫生检查员（PHIs）的基层公共卫生人员。每个医疗健康区域被分成若干个PHM区域。PHM是妇女儿童的基层医疗保健提供者。驻扎在区域内的一位PHM为3000–5000名人口提供服务。她为孕妇和5岁以下的儿童提供家庭和临床护理保健。每名有资格怀孕的妇女都需要登记到PHM中。PHM在妇女怀孕前开始提供服务（备孕服务），继续并跟进直到儿童满5岁。提供的服务包括：风险筛查、健康教育、孕妇保健用品供应、胎儿生长监测、婴儿喂养教育促进、疫苗接种、早期儿童护理、儿童发展(Development of Reproductive Health Services 2009)。PHM跟社区内的妇女始终保持联系，在村中享有很好的声誉。在现场监护中，PHM每天需要访视大约14户人家。阶段1我们将在指定社区的PHM帮助下选取实验对象。5~7名处于不同妊娠期、拥有不同教育水平和社会经济背景的孕妇会被选取作为每个社区的代表。一开始每个社区选取5名代表，为了达到数据饱和度再增加实验对象。
2.3.2阶段2
选择一位PHM和一位长期居住在该区域且具有描述社会关系能力的社区居民，用以获取研究所需的关键信息。
2.4 研究工具
2.4.1阶段1
2.4.1.1实验对象日记
实验对象的日记已经被确定为是一种定性研究中有效的数据来源(Jacelon and Imperio 2005)。它曾在一项关于体力活动的研究中应用于孕妇身上用来获取数据(Evenson et al. 2012)。征集的日记反映了实验对象对研究人员所要求的问题的思考(Elliott 1997)。日记数据被普遍认为具有较高的社会有效性。日记方法的优势在于对实验对象在自然环境下行为的实时报告，这是研究人员无法通过其他渠道获得的(Follick et al. 1984)。日记的使用依靠样本中的写作素材，能够减少回溯访谈中存在的回忆偏倚和可伸缩性的影响(Furness and Garrud 2010)。该方法与访谈结合可近似替代参与观察法(Zimmerman and Wieder 1977)。参与观察法是探索社会文化环境下社会资本的最好方法之一（Sumathipala and Murray 2000）。我们会鼓励实验对象在日记上记录每日的社会关系、她们的思考、深层次的行为规范，并且要求她们表述对这些社会关系如何影响健康的感受。
日记本将按共同指导方针准备(Corti 1993)。用半A4，30页的册子作为日记本。用一张写有日记目的的信息表和一串开放式问题列表来引导实验对象进行记录（表1），将已经写好的日记样本页置于日记本的开头。日记本会根据每周的日历日分页。一天提供两页纸。在结尾留出一页用来给实验对象写下自己的意见和评价。
表1 日记中作为记录指导的开放式问题列表
对于没有读写能力实验对象，我们会提供录音日记。包括2盘60分钟的盒式磁带和使用方法的操作示范。另外准备一份录音用来说明日记的目的，根据上面提到过的指导方针，还需要准备一份已经录制好的录音样本。对于缺乏技术头脑的实验对象，我们将会训练一位家庭成员使用录音器材。
2.4.2阶段2
阶段2的实验工具是一份深入访谈指导。包括关键的资料提供者的有关社区孕妇社会资本的意见。这份访谈指导中的问题将会建立在阶段1的日记基础上，以获取更多有关各个社区孕妇社会资本的说明（表2）。
表2 深入访谈指导
2.5访谈人员培训
访谈将由接受过定性试验方法和访谈技巧培训的医学专业实习毕业生进行。一位具备定性研究专业技术的研究人员通过模拟访谈进一步说明采访步骤。
2.6预试验
研究工具将会在一个社区进行预试验。预试验用于测试实验工具和评价、提升采访者的访谈能力。我们会评估孕妇是否能够理解我们期望从她们的日记中获取的信息。实际应用问题例如日记中提供的书写空间是否足够也会得到评估。同时也会测试访谈指导是否能让被访者理解问题对认知的演绎阐述。
2.7数据收集
2.7.1日记和访谈
数据收集将一次性在一个社区进行。对选取的研究对象进行简短的口头说明并提供一份写有参与信息的传单，稍后提供知情同意书。研究对象随后得到指示进行为期2周的日记记录，这是获取日记的最佳时间间隔（Jacelon and Imperio 2005）。分发完日记本后我们将在这段时间内通过手机联系研究对象2-3次，以提醒她们完成日记并解答有关记录的疑问。完成日记收集后，调查员会阅读并识别需要进行深入说明的社会资本相关条目。TCA会为每一个研究对象准备一
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Exploring beyond norms: social capital of pregnant women in Sri Lanka as a factor influencing health
Thilini Chanchala Agampodi, Suneth Buddhika Agampodi,Nicholas Glozier,andSisira Siribaddana
Abstract
Background
Social capital during pregnancy in low and middle-income countries is hardly discussed in scientific literature. In Sri Lanka, even though the maternal health indicators are exemplary, addressing social determinants in pregnancy to improve the quality of care remains at minimal levels. While social capital is found to be context dependent, a comprehensive approach on identification of its dimensions within the context will unravel its relationships to health. The present qualitative study protocol was developed to explore social capital related to health among pregnant women in Anuradhapura district Sri Lanka.
Methods
The study will be conducted in two phases. In the phase one, we will select different communities from Anuradhapura district. Five to seven pregnant women will be selected from each community to complete a two week solicited diary on their social relationships. After completion of the diaries they will be interviewed for further clarification of social capital based on their diary documentation. In the second phase, we will conduct in-depth interviews with Public Health Midwives and senior community dwellers from each community to discuss social capital of pregnant women in the respective communities in order to triangulate the information obtained from the diaries. A framework analysis will be conducted for each community and formulate a final framework for social capital among pregnant women and there possible effects on health.
Discussion
This study will focus on filling a research gap of social determinants pertaining to maternal health in Sri Lanka. The findings will be helpful in generating hypotheses on unidentified social risk factors and their pathways to maternal health. The results of this in-depth exploration will be utilized to formulate a culturally sensitive study instrument to assess social capital during pregnancy.
Keywords: Social capital, Maternal health, Qualitative, Sri Lanka
Background
The World Bank defines social capital as “institutions, relationships and norms that shape up the quality and quantity of a societyrsquo;s social interactions”. It states that “social capital is not just the sum of institutions in a society, but also the glue that holds them together” (http://go.worldbank.org/K4LUMW43B0). Social capital has two main dimensions; structural and cognitive (Onyx and Bullen 2000). Structural social capital refers to externally observable aspects of social organization (Krishna 2001; McKenzie et al. 2002; Harpham et al. 2002) while cognitive social capital consists of the norms, values, and beliefs of people that influence social participation and mutual support. The most recent approach (Szreter and Woolcock 2004) expresses these same dimensions in three distinct forms, namely “bonding”, “bridging”(horizontal) and “linking”(vertical) social capital. Despite these deliberations the definition and dimensions of “social capital” is still being debated by academics (Portes 1998).
Nevertheless, social capital stands as an area that cannot be neglected in public health service provision, especially in economically poor societies where it could serve as an untapped resource. However in Low and Middle Income Countries (LMIC), it is still a neglected social determinant of health (Agampodi et al. 2015). One reason for this might be lack of applicability of social capital constructs that are currently in use, as this concept was originally developed in HICs. Similarly, one major challenge in the universal application of this concept is its context specificity (De Silva et al. 2006). There is no gold standard tool to measure social capital. While numerous measures are being used, cultural adaptation and validation of these tools are required in different settings to identify context specific factors. Although the number of studies conducted in LMIC is few compared to HICs, our recent systematic review indicates that cognitive social capital in particular is associated with various aspects of health such as mental health conditions, self rated health, child nutrition, adolescent risk behaviors vaccination and road traffic accidents in these regions (Agampodi et al. 2015). However we did not find a proper exploration or analysis of social capital during pregnancy, a key time when aspects of social capital may be vital in maintaining the health of the mother and la
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