对保健专业人员和保健结果的信任:一项荟萃分析
原文作者：Johanna Birkhauer 1 *, Jens Gaab 1 , Joe Kossowsky 1,2,3 , Sebastian Hasler 1 ,Peter Krummenacher 4 , Christoph Werner 1 , Heike Gerger 1
单位：1.瑞士巴塞尔大学心理学系临床心理学与心理治疗，
2.波斯顿儿童医院麻醉科、围手术期和内科，美国马萨诸塞州波士顿市学校
3.美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院
4.瑞士苏黎世苏黎世祖里奇安德特大学瑞士4所学院
【摘要】
目标：探究患者对医护人员的信任是否与健康结果相关。
研究选择：
我们搜索了4个主要的电子数据库，以查找并报告有关对保健专业人员的信任与健康结果之间的关系。我们对400份出版物的全文进行了筛选，并在荟萃分析中纳入了47项研究。
数据提取与综合：
我们进行了随机效应元分析和元回归，并计算了对应95%置信区间的相关系数。两个相互依存的研究人员通过加强《流行病学指南》中观察性研究的报告，评估了研究质量。
结果:
总的来说，我们发现信任与健康结果之间存在一个小到中等的相关性( r = 0.24，95 % CI : 0.19–0.29)。亚组分析显示，信任与自我评定的主观健康结果之间存在中度相关( r = 0.30，0.24 - 0.35)。信任与目标( r = - 0.02，- 0.08 - 0.03 )以及观察者评价结果( r = 0.10，- 0.16 - 0.36)之间的相关性不显著。探索性分析显示，信任与患者满意度之间存在较大的相关性，与健康行为、生活质量和症状严重程度之间的相关性较小。所有分析的异质性都很小到中等。
结论：
从临床角度来看，患者报告的有益健康行为更多、症状更少、生活质量更高、当他们对其保健专业人员有更高的信任时，对治疗更满意。在总结结果中有证据表明存在向上的偏差。需要进行前瞻性研究，以加深我们对信任与健康结果之间复杂相互作用的理解。
1.1介绍：
患者对其保健专业人员的信任是临床实践的核心[1,2]。总医务委员会指出，'病人对自己的生命和健康必须要足够相信医生'，保持一定的信任是医生的核心指导思想[3]。类似的义务是护士[4]或心理治疗师等其他保健专业人员行为守则的一部分[5]。病人必须相信他们的医疗保健专业人员能为他们的最大利益而工作 [ 6]。在这方面，对保健专业人员的信任被认为是有效治疗的基础[ 7、8 ]，也是以病人为中心的的基础[ 9]。
除此之外，信任的理论模型描述了信任如何影响健康结果的机制[7,10-12]。其中一些人对医疗保健提供者的信任与患者-临床医生的关系有关，而这种关系先前已经被证明与13个随机对照研究的健康结果有显著的关联[13]。因此，出现了对保健专业人员的信任是否与患者的健康同样相关的问题。
关于这个问题的经验证据来自越来越多的研究，这些研究报告了信任措施与患者健康结果之间的相关性。在不同的研究中，健康结果包括不同的维度，例如客观测量的指标(例如CD4细胞计数)[14]、临床观察(例如临床诊断)[15]和患者主观自我评分(例如患者满意度)[16]。人们发现，信任与健康结果之间的关系在各个研究中是不同的。例如，在糖尿病患者样本中，发现对保健专业人员的信任与客观和主观健康结果(血糖控制、与健康相关的生活质量和患者满意度)正相关[12]。相比之下，对健康护理专业人员的信任与高血压患者的主观结果(血压控制)之间没有显著相关性[17]。在缺乏对现有证据的系统和全面总结的情况下，观察到的健康结果和疾病的变化使关于信任与健康之间关系的结论复杂化。
对信任与健康结果之间假定关联的实证证实，将加强迄今为止从伦理角度得出的关于临床环境中信任和以患者为中心关系的主张[2,18,19]。因此，需要对现有证据进行全面和有区别的总结。我们对观察性研究的荟萃分析进行了系统的回顾，以便( 1 )评估信任与健康结果之间的总体关联，以及( 2)调查这种关联的强度是否取决于健康结果的类型。我们控制了研究方法和设计对信任和健康结果之间关系的潜在影响。
2方法
2.1数据来源和搜索
我们对文献数据库( CINAHL、Embase、MEDLINE和PsycINFO)进行了系统的文献检索；请参阅S1文件，其中总结了应用的搜索策略)。所有记录都被转到尾注(美国汤森路透社尾注X7)，在尾注中消除了重复，并对所有标题和摘要进行了筛选，以确定包含和排除标准。如果记录明显不符合我们的纳入标准，则将其排除在外( j . b)。然后，两位研究人员独立审查了在标题和摘要筛选期间被认为潜在相关的记录全文。通过协商一致或与第三位研究人员协商解决了含糊不清的问题。如果只有标题、作者或期刊名称是通过电子数据库搜索提供的，我们会联系作者或手动搜索期刊档案，以检查是否符合资格。如果我们无法获得全文，则排除记录(图1 )。
2.2研究选择
我们包括以下研究: ( 1)报告了关于对保健专业人员的信任与健康结果之间关系的定量数据(不包括案例简介、访谈、评论等)。( 2 )发生在保健环境中，用英文或德文编写，( 4 )发表了期刊文章，( 5)用有效、可靠和既定的信任问卷(即参考了使用各自信任问卷的已发表文章)衡量人际信任(例如对护士、医生、全科医生、精神病医生的信任)；不包括自行编制、调整和单项调查问卷)。
为了将需要的与以下健康维度中的至少一个相关联的因变量限定为健康结果: ( a )健康问题的病因学(例如生理测量，例如asc4细胞计数、HbA1c )，( b)症状(例如抑郁、担忧、情绪；( c )与治疗有关的指示物(例如坚持、促进健康的生活方式、对治疗的满意度)或( d)接受治疗的后果(例如患者满意度、与健康有关的生活质量、功能水平、整体健康、认知和情感变化)。在不确定性(例如在线搜索行为)的情况下，我们要求作者至少提供一篇文章的参考，该文章显示了特定结果与先前概述的健康维度之一之间的关联。此外，为了区分阳性和阴性健康结果(例如，CD4细胞计数的增加，以及测量抑郁症状严重程度的尺度上的减少表明改善)，结果需要有明确的方向。无论何时仍不清楚各种措施的增加或减少是否对患者有益，我们都排除了结果(包括的健康结果列表见S1表)。
2.3数据提取与质量评估
无论何时报道，两位研究人员（J.B和S.H）都独立提取了对医疗服务提供者的信任与健康结果之间的相关性。如果没有报告相关性，我们使用可用的二进制数据(即事件的数量/比例)或提供的赔率比率来估计对医疗保健提供者的信任与健康结果之间的关联。将二进制数据和比值比转化为对数比值比，然后转化为FisherZ，最后转化为相关性。如果在一份出版物中报告了两项研究的数据，我们将从每项研究中独立提取数据。
我们提取了患者样本中的诊断、进行研究的国家、治疗持续时间和信任量表的特征。为了对包括的研究进行质量评估，我们使用了STROBE(加强流行病学观察性研究的报告)核对表，最多22点。[20]。
健康结果分为客观结果(如血压、HbA1C、BMI)、观察结果(如专业人员的诊断)和自我评定的主观结果。后者分为自我报告的健康行为(如服药依从性、筛查行为、促进健康的生活方式、在线搜索行为)和与健康有关的主观体验(如患者满意度、与健康有关的生活质量、与疼痛有关的愤怒、抑郁、担忧)。
经过深入培训，两名研究人员(法学学士和理科硕士)使用标准化表格( Microsoft Office Excel 2007)独立进行了数据提取和编码。在面对面的讨论中，或在未能达成共识的情况下，通过与第三位研究人员协商，解决了这两位编码员之间的差异。
2.4数据综合与分析
我们计算了相关系数，以估计对保健专业人员的信任与相应95 %置信区间( CI)的健康结果之间的关系。关于效应大小，我们将0.10数量级的相关系数解释为“小”，将0.30数量级的相关系数解释为“中等”，将0.50或更高数量级的相关系数解释为“大”。每当在一份出版物中报告研究参与者子组的数据时，我们计算加权平均相关性[22]。如果分析表中缺少N，我们使用描述性统计数据中的N，忽略了并非所有研究参与者都为相关分析提供数据的可能性。如果只报告了综合健康结果测量的子量表，我们将根据我们对健康结果的分类对可用的子量表数据进行编码。但是，我们更喜欢总分而不是子量表数据(如果有的话)。当在一份出版物中报告多个健康结果时，我们将来自不同结果测量的数据进行组合，以便每个研究对每个分析仅贡献一个估计，以避免数据中的依赖性。
在初步分析中，我们计算了所有健康结果的总体估计。然后，我们分别计算了客观、观察者评价和自我评价主观输出的估计值。我们进一步将主观自评结果分为健康行为和主观经验，并估计潜在调节者的影响(即研究质量、治疗持续时间、进行研究的国家和应用信任问卷)。在探索性子分析中，我们将主观体验分为患者满意度、生活质量和症状相关结果，并进行个体子组分析。对于包括分类预测因子在内的亚组和主持人分析，我们进行了分层元分析；在持续结果的情况下，我们进行了元回归分析。
我们通过回归测试评估漏斗图不对称性(即是否缺少阴性或无显著性发现)，探讨了小的研究偏差和出版物偏差的存在[23]。我们检查了Egger回归系数而不是Begg的相关性，
因为该测试的功率较高[24]。我们计算了一个故障安全N，它确定了未恢复研究的数量，如果发现一个空值，将使合并的估计值为零[25]。最后，我们应用了trim和fill方法，通过随机效应模型和均值左侧的缺失调整了对医护人员的信任与缺失研究的健康结果之间的关系[26]。我们使用综合元分析，版本2.0 (可在www . Meta - Analysis . com获得)用于所有元分析和子组分析，STAT13.1用于元回归。我们用双侧P值检验统计意义。我们应用随机效应而不是固定效应模型，因为所包括的研究在几个方面都是异源性的。为了评估研究之间的异质性，我们研究了tau;2，它是真实效应大小之间方差的估计。tau;(tau;2的平方根)表示假设为随机样本的包含试验的基础上的分布的标准偏差。tau;2值越高，研究之间的变异性就越大。根据Cohen 1988[21]年对小、中、大效应大小估计的定义，我们将tau;2解释为:tau;2 = ( 0.2 / 2 ) 2 = 0.01代表低非均质性，tau;2 = 0.06 [ ( 0.5 / 2 ) 2代表中等非均质性，tau;2 = 0.16 [ ( 0.8 / 2 )2代表高非均质性。作为异质性的度量，tau;2已经被证明与包括在meta分析中的研究和患者的数量无关(即，随着大量研究或大样本量的增加而没有增加)[27]。
3.结果
3.1包括研究的描述
我们纳入了在45份报告中发表的47项研究(描述性信息和纳入研究的参考资料见S1表)，共有34 817名参与者(中位: 200名参与者，范围: 24至8392)。在图1中示出了研究选择的过程，包括在全文审查之后排除的原因。在亚洲( 2 )、欧洲( 6 )、北美( 34 )和澳大利亚( 2)进行了研究。两项研究没有具体说明国家，一项研究是在一个以上的国家进行的。在24项研究中，信任采用医生信任量表进行测量[28]，6项研究采用威克森林信任量表[29]，4项研究采用初级保健评估调查的信任量表[30]，3项研究采用疾病概念量表的信任量表[31]，2项研究采用保健提供者和系统( CAHPS)文化能力的消费者评估[32]，2项研究采用科隆患者问卷的信任量表[33]。仅在一项研究中使用了六份信任问卷(详见S1表)。33项研究报告了对保健专业人员的信任与健康结果之间的相关性，15项研究报告了二进制数据或比值比。大多数研究没有报告信任和结果的评估顺序。四项研究明确指出，信任衡量先于结果评估。没有关于数据收集顺序相反的研究报告(即在信任评估之前进行结果评估)。如果没有提供任何信息，我们假定在同一时间点评估信任和结果。15项研究报告了客观的健康结果；两项研究报告了观察者评价结果，42项研究报告了主观自我评价结果。大多数研究包括患有慢性和多种健康问题的参与者(见S1表)。六项研究确定了治疗的持续时间，中位数为1.7个月(范围:10天至5年)。两项研究报告了研究样本中平均2.6次和2.7次访问。研究质量在7.5到18.5频闪点之间(中值: 15均值: 13.5)。1981年至2013年间发表了研究报告(中值:2009年)。
3.2信任与健康结果的关系:主要、次要和探索性分析
在所有结果中，我们在所有47项研究(表1和S2文件)的基础上，发现信任和健康产出之间存在小的非减额相关性( r = 0.24，95 % CI : 0.19至0.29)。研究之间的异质性从低到中等。分层分析显示，在客观结果和观察者评价结果的情况下，小的和非显著的相关性( r = - 0.02，- 0.08 - 0.0
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