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2018 年 2 月 28 日
英格兰东部NHS的信任级风险评估和风险控制指导
摘要：近年来，医疗行业已经采用了操作风险评估工具来帮助理解导致患者安全事件的系统问题。但是，这些以问题为重点的工具尽管已经提高了医疗机构识别危害的能力，但它们并没有转化为患者安全方面的显着改进。其中一个可能的原因是缺乏对以解决方案为重点的风险控制流程的支持。本文介绍了英国国民健康服务处英格兰东部地区所有急性（即医院），心理健康和救护信托（卫生服务机构）的风险管理策略，政策和程序的内容分析。主要目标是确定支持风险控制实践的组织级别指南。第二个目标是审查这些信托提供的风险评估指导。关于风险控制，我们发现几乎完全缺乏促进良好实践的有用指导。关于风险评估，信托完全依赖风险矩阵。在使用这个工具时发现了一些弱点，特别是与评分事件可能性的指导相关。我们提出了一些建议来解决这些问题。评估指导对风险控制和风险评估提供的支持不足。这可能对风险管理方法在改善患者安全方面的成功构成重大障碍。
关键词：患者安全;医疗风险管理;风险控制;风险评估;风险矩阵
- 介绍
近年来，许多医疗机构采用了在核电，制造和航空等高可靠性行业开发的操作风险管理工具，以解决患者安全风险。但是，这些技术包括根本原因分析（RCA），失效模式和效应分析（FMEA）等，被设计为由工程师和其他受过培训的人员使用，针对评估风险的质量解决方案。也许因此，所有这些工具都专注于问题探索; 即使这些解决方案是风险管理流程的预期产品，它们也不会通过生成，评估，实施和管理解决方案的流程来支持用户。
相反，医务工作者没有接受过这样的培训。在他们的临床教育中，医护人员接受了诊断和治疗方面的培训，因为诊断本身并不能改善患者的健康状况。同样，除非在风险管理过程的问题探索阶段（风险评估）和问题解决阶段（风险控制）都支持，否则不能期望在风险管理领域超出其培训范围的医务人员获得成功。尽管采用风险评估工具改进了诊断医疗系统级问题的做法，但是这些以问题为重点的工具的使用并未转化为风险控制解决方案设计过程中的改进。医护人员在制定高质量的风险控制措施和评估风险控制质量方面继续遇到重大困难。
如果医疗工作者明确要求支持风险控制流程，那么他们是否接受这一流程并不明确，如果是的话，这种支持可能需要什么形式。RCA文献的系统回顾发现，没有广泛使用的工具来支持风险管理过程的风险控制（问题解决）部分。这项研究还发现，针对纳入的RCA而制定的风险控制措施往往很薄弱，绝大多数依赖于行政风险控制。
但是，鉴于大多数RCA报道的细节水平很低，以及大多数医疗保健RCA没有进入研究文献的事实，目前尚不清楚这些研究是否包含了对现实世界实践的反馈。 事实上，医疗风险管理实践往往以过度依赖制度经验为特征和研究证据使用不足。这就提出了组织层面指导是否为组织层面提供框架以及在多大程度上为医疗风险控制流程。
为了阐明这个问题，我们对英国国民健康的英格兰东部（EoE）地区的所有急性（即医院），心理健康和救护信托进行了风险管理战略，政策和程序的内容分析服务（NHS）。 这项工作的主要目标是了解组织级别的政策和程序提供了哪些支持（如果有的话）来协助医疗工作者进行风险控制流程，即将风险评估（例如，RCA，FMEA等）产生的学习转化为有效，安全和可持续的行动，以降低患者的风险。这项工作的第二个重点是在于为风险评估提供指导（决定是否需要风险控制，以及需要哪种投资水平的过程），因为确定什么构成相应回应的问题与风险控制流程紧密相关。早期的试点研究表明，通过对这些文件的分析，可以在实践指导中获得重要的洞察力。
目前医疗风险管理的做法并未显着降低对患者造成的伤害率，这一数字仍然高得令人无法接受，约25-30％的医院患者经历了一定程度的可察觉伤害，而且仅在美国就有患者安全事件导致每年约有40万人死亡。这项研究很重要，因为更好地理解当前实践的基础，可以帮助通知新框架，工具和技术的发展，从而改进风险控制流程。更有效的风险控制措施不仅可以减少患者的伤害，而且可以降低成本效益的风险管理流程，风险评估投资不会因无效的风险控制而浪费。
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方法
- 数据采集
2010年10月25日，EoE中的每个急性，精神健康和救护车信任都被要求提供信息自由请求。信托被要求提供：
(1) 该组织当前的风险管理政策（或最接近的等价物，如风险评估政策）。
(2) 该组织的当前风险管理程序（或最接近的等价物，例如风险评估程序）。
信托进一步获悉，该请求仅涉及保护患者安全的一般风险管理政策和程序，并且文件仅仅关注员工安全或特定风险（例如，患者跌倒，夜间/时间外操作等）不是必需的。在早期的一项研究风险管理政策和程序的试点研究中，我们发现这些专业文件通常与信托的一般风险管理指导很好地协调一致，因此对理解信托对患者安全风险的整体方法管理。
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内容分析
- 风险控制指导
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内容分析
对风险控制指导进行了评估，以确定是否使用了任何特定工具，以及为风险控制计划（包括风险控制选项生成和期权评估）的风险控制子流程提供了哪些指导（如果有），风险控制的实施和监控以及评估已实施的风险控制的成功。
与产生风险控制选择有关的变量包括：是否存在任何指导，是否提供了风险控制类型列表，是否将这样的清单呈现为风险控制的明确等级，是否提及任何具体方法，以及是否提供指导提供了关于如何使用任何这种方法。
与评估风险控制方案相关的变量包括：是否提供建议以考虑成本，可行性或次要风险，指南是否要求利益相关方协商，是否要为指定人员实施实施责任，是否具体，可衡量，可实现，现实的和时间有限的（SMART）标准被提及，是否要产生优先的风险控制选项列表，风险控制选项的任何这样的优先列表是否反映在用于行动计划/风险登记簿的表格中，是否针对上述任何情况提出了任何具体方法，是否提供了关于如何使用任何此类方法的指导。
评估实施和监测的变量包括：指南是否要求用户指定风险控制实施的时间表/日期，是否提供了任何实施建议，提供了哪些建议，是否就如何遵守任何此类建议提出指导意见，是否提供了任何监测建议，有哪些建议（除与风险评分有关的周期性之外），以及是否就如何遵循这些建议提出了指导。
评估风险控制措施是否成功的变量包括：是否就如何评估成功提出意见，是否提供任何此类意见，以及是否就如何遵守任何此类意见提供指导。
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- 风险评估指南
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对风险评估指南进行评估以识别和表征所使用的工具（例如风险矩阵），以及评估可能性和严重程度的指导。
与风险矩阵有关的变量包括：风险矩阵维数，层数，对称性和（对于具有不对称层次的风险矩阵）4个分数是否包含在三个不同层中。
与风险评分指南有关的变量包括：是否在特定时间段内发生可能性或者发生概率，用于评分机会可能性的百分比/比例，评分类别是否离散，概率为20％的得分，以及患者安全是否被列为严重程度评分指南中的第一类。
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结果与分析
- 反应速度
反应率为100％，其中包括18个急救信托，1个救护信托，6个心理健康信托。
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- 风险控制指导
根据三个风险控制子流程评估风险控制指导：计划，实施和监督以及成功评估。这些标题与ISO 31000中使用的标题大致相同，这可能是操作风险管理最常用的标准。对于每个风险控制，标准要求用户评估和记录“预期获得的收益; 绩效措施和限制;负责批准计划的人员和负责实施计划的人员;提议的行动;报告和监测要求;资源需求;时间安排和时间安排”，以及次要风险（风险控制的负面影响）。它还要求利益相关方参与，将风险控制计划与更广泛的管理流程相结合，以及制定排名顺序的风险控制建议清单，以帮助做出决策。
尽管事实上风险控制是将所有以前的阶段转换为安全改进的机制，但由信托提供的文件对于如何执行这些功能向用户提供了很少的建议。一个信托没有提供有关风险控制（或风险评估）的指导，因此以下分析仅适用于其余24个信托。：
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- 规划
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这些信托都没有使用任何特定工具来支持风险控制选项的生成，并且支持选项生成的指导非常有限。百分之五十的信托没有提供这样的建议。十个信托提供了一个潜在的通用回答列表。一个来自ISO 31000的信任案例如下：
风险处理的选择，在所有情况下不一定相互排斥或适当，包括以下内容：
(1)通过决定不进行可能产生风险的活动来避免风险;
(2)降低审计和审查，检查，培训等事件发生的可能性
(3)减少诸如惠给金，风险暴露最小化，公共关系等后果;
(4)转移风险 - 例如保险安排;或者
(5)保留风险。
其中四个信托公司明确提出了该清单：以层级形式，其中一些风险控制方案因为效率提高而更受欢迎。两个信托就产生风险控制方案提供了更有限的建议，其中一个建议消除风险应优先于风险降低，另一个则指出风险控制可能针对损害的可能性或后果。
关于风险控制设计特征和风险控制的评估/选择等问题，指导方针同样很少。除了风险评估阶段提供的指导意见之外，只有三分之一的信托要求考虑成本，只有三个要求对可行性进行评估。没有人要求评估风险控制的潜在副作用（即可能引入新的风险或可能降低的其他风险）。也没有任何人建议用户列出风险控制选项的优先清单。
在规划过程中，只有五个信托要求征求员工的意见。没有明确要求风险控制选项是SMART。大多数信托（n=15）提供的唯一具体的规划建议是要求特定人员被指定为负责风险控制。
风险矩阵的使用无处不在，用于评估风险控制的预期有效性，但没有信任提供任何具体指导来支持风险控制行动导致的可能性或后果减少的评估。
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- 实施和监测
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在规划和实施之间的边界，15（63％）明确要求为风险控制实施设定一个具体的日期。除了根据风险评分设定评审周期外，没有信任提供监控风险控制的任何特定指导。没有信任要求用户监视已实施风险控制的潜在副作用。
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- 成功评估
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除了使用风险矩阵之外，没有信托为评估实施的风险控制的成功提供了具体的指导。
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- 风险控制指导分析
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医疗保健部门并不孤单强调风险评估和忽视风险控制;这是风险管理领域更广泛趋势的一部分。但医疗机构依赖风险控制设计师这一事实（即使有的话）的培训（而不是工程师或人体工程学专家）意味着他们不能认为成功的风险评估必然会转化为成功的风险控制。虽然即使受过高等培训的工程师也可能从支持风险控制的工具中受益（就像医生可以从循证治疗指南中受益一样），但当风险管理流程由没有此类培训的人员领导时，几乎肯定需要额外的支持。
因此，我们的研究结果表明几乎没有提供这种支持，这令人担忧。例如，尽管风险控制职能具有安全关键性，但广泛使用的SMART标准未被任何信托使用，尽管这可能解决了医疗风险控制设计中的一些常见缺陷，任何信托都没有要求评估所产生风险控制方案的积极或消极副作用。尽管有证据表明这可能会增加实施风险控制和证明其成功的可能性，但很少有人要求利益相关方在规划阶段提供投入。事实上，很少有信托要求对此进行直接考虑关键问题是风险控制选择的成本或可行性。（除了使用仅衡量风险控制的一个方面的风险矩阵，它降低利率风险的程度之外）没有对评估实施的风险控制的成功提供任何指导。这些赤字似乎表明对风险控制过程中的系统思维缺乏支持。
缺乏帮助用户首先生成高质量风险控制选项的工具也存在问题，因为医疗保健的反思倾向倾向于行政控制，例如培训和政策变化等相对较弱和非强烈的变化。 选择和实施的风险控制的质量显然不会超过所产生的风险控制选择的质量;因此缺乏将医务人员转移到对管理控制的依赖之外的工具是医疗风险管理过程有效性的关键限制因素。
在最后一点上，我们开发了主动风险控制（GO-ARC）技术的生成选项，这是一种类似于结构化假设分析技术和危险和可操作性研究技术的结构化头脑风暴法危害识别。GO-ARC技术使用一系列五种头脑风暴提示来引发风险控制选项。这些提示是：消除危害或目标，设计控制（又称工程控制），行政控制，检测态势感知和准备。早
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