HEALTH ECONOMICS
Health Econ. 18: S119–S127 (2009)
Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/hec.1510
HEALTH INSURANCE AND CATASTROPHIC ILLNESS:
A REPORT ON THE NEW COOPERATIVE MEDICAL SYSTEM
IN RURAL CHINA
HONGMEI YIa,b, , LINXIU ZHANGa, KIM SINGERc, SCOTT ROZELLEd and SCOTT ATLASe
aCenter for Chinese Agricultural Policy, Institute of Geographical Sciences and Natural Resources Research,
Chinese Academy of Sciences, Beijing, China
bGraduate School of the Chinese Academy of Sciences, China
cDepartment of Agricultural and Resource Economics, University of California, Davis, CA, USA
dFreeman Spogli Institute, Stanford University, Stanford, CA, USA
eSchool of Medicine and Hoover Institution, Stanford University, Stanford, CA, USA
SUMMARY
The overall goal of the paper is to understand the progress of the design and implementation of Chinarsquo;s New Cooperative Medical System (NCMS) program between 2004 (the second year of the program) and 2007. In the paper we seek to assess some of the strengths and weaknesses of the program using a panel of national- representative, household survey data that were collected in 2005 and early 2008. According to our data, we confirm the recent reports by the Ministry of Health that there have been substantial improvements to the NCMS program in terms of coverage and participation. We also show that rural individuals also perceive an improvement in service by 2007. While the progress of the NCMS program is clear, there are still weaknesses. Most importantly, the program clearly does not meet one of its key goals of providing insurance against catastrophic illnesses. On average, individuals that required inpatient treatment in 2007 were reimbursed for 15% of their expenditures. Although this is higher than in 2004, on average, as the severity of the illness (in terms of expenditures on health care) rose, the real reimbursement rate (reimbursement amount/total expenditure on medical care) fell. The real reimbursement rate for illnesses that required expenditures between 4000 and 10 000 yuan (over 10 000 yuan) was only 11% (8% ). Our analysis shows that one of the limiting factors is constrained funding. Copyright r 2009 John Wiley amp; Sons, Ltd.
KEY WORDS: health insurance; catastrophic illness; rural China
- INTRODUCTION
There are deep concerns about the flagging state of health services in rural China. Consequently, top officials decided to initiate a new effort to improve rural health care (World Bank, 2005). The response was the initiation of the New Cooperative Medical System (NCMS), a co-pay insurance system backed by
each countyrsquo;s government with funding from the central government and provincial government. The goal
of NCMS is to improve the access of rural residents to health services and – above all – help them reduce the risks that accompany dabing (or literally lsquo;severe illnesses,rsquo; henceforth catastrophic illnesses – WHO, 2004).
According to government statistics, between 2003 and 2008, NCMS expanded dramatically. Officials
recently claimed that NCMS has already achieved one of its main milestones; according to the Ministry of Health, by the end of September 2008, more than 95% of counties have been covered by the program
*Correspondence to: Center for Chinese Agricultural Policy, Institute of Geographical Sciences and Natural Resources Research,
Chinese Academy of Sciences, Beijing 100101, China. E-mail: yihm.05b@igsnrr.ac.cn
Copyright r 2009 John Wiley amp; Sons, Ltd.
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H. YI ET AL.
in China (MOH, 2008). Interviews during the numerous field visits to the sample villages (and to villages in the same towns as the sample villages) by the authors between January 2007 and March 2008 as we were preparing to execute a second round of a panel survey on Chinarsquo;s health care (see discussion below), revealed that this assertion could very well be true. After visiting villages in more than five provinces, no villages were found in which a large share of the population was not covered by NCMS.
While few dispute the success in coverage, because of the absence of empirical work based on recent
data, there is little understanding of the nature of the medical care that is being provided by NCMS – especially about the effectiveness of the programrsquo;s ability to provide financial protection for patients
when they are struck with catastrophic illnesses. The absence of empirical work has created murky views
about the record of NCMS. For example, Chen et al. (2005) concluded that NCMS has played an important role in reducing the poverty caused by illnesses. The authors admit, however, that their
findings apply only to the individuals who were surveyed in 2005 in their three survey sites in
Hubei province. Using survey data from one county in Jiangxi province, Yuan et al. (2006) found that NCMS increased the rate of hospitalization of rural residents – although the study did not differentiate patients by the severity of their illnesses. Using a national representative sample, Zhang et al. (2006) found that, although the participation rate was high in NCMS-covered villages, the real reimbursement rate was relatively low. Unfortunately, the results were from a survey that was done only
1 year after the launch of the program (2004). Likewise, using a 15 924-household survey from 32
counties, an NCMS assessment group made up of researchers from Peking University, the Chinese Academy of Social Sciences and the Center for Health Statistics and Information concluded that NCMS was effective, citing that hospitalization rates increased by 52.7% (Assessment Group on the Performance of New Cooperative Medical System Pilots, 2006). While based on a large sample, this study also suffered from the fact t
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卫生经济学
健康经济 18：S119-S127（2009）
在Wiley InterScience在线发布（www.interscience.wiley.com）DOI：10.1002 / hec.1510
健康保险和灾难性疾病：
中国农村新型合作医疗制度报告
中国农业政策中心与中国科学院地理科学与资源研究所，中国科学院，北京，中国科学院研究生院，美国加利福尼亚大学戴维斯分校农业与资源经济系，弗里曼斯波利研究所，斯坦福大学，斯坦福，加利福尼亚州，美国斯坦福大学医学院和胡佛研究所，美国加利福尼亚州斯坦福
摘要
本文的总体目标是了解2004年（该计划的第二年）与2007年之间中国新型合作医疗系统（NCMS）计划的设计和实施进展情况。在本文中，我们试图评估一些优势和不足，在此期间，使用了2005年和2008年初收集的国家代表性住户调查数据。根据我们的数据，我们确认了卫生部最近的报告，即新农合计划取得了实质性进展。我们还表明，到2007年，农村人口也认为服务有所改善。虽然新农合计划的进展很明显，但仍存在缺陷。最重要的是，该计划显然不符合其为灾难性疾病提供保险的主要目标之一。平均而言，2007年需要住院治疗的个人可以获得15％的支出报销。虽然这比2004年高，但平均而言，随着疾病的严重程度（就医疗保健支出而言）上升，实际报销率（报销金额/医疗保健总支出）下降，需要支出4000至10000元（超过10000元）的疾病的实际报销率仅为11％（8％）。我们的分析表明，其中一个限制因素是资金紧张。
关键词：健康保险；灾难性疾病；中国农村
1.引言
中国农村地区的卫生服务状况令人担忧。因此，高级官员决定开展一项改善农村医疗保健的新举措（世界银行，2005年）。回应是新合作医疗系统（NCMS）的启动，这是一个由各州政府支持的共同支付保险系统，由中央政府和省政府提供资金。新农合的目标是改善农村居民获得卫生服务的机会，并且最重要的是帮助他们减少伴随着肮脏的风险（或者字面上的“严重疾病”，此后发生灾难性疾病 - 世界卫生组织，2004年）。
根据政府统计，2003年至2008年，新农合大幅度扩大。官员最近声称，新农合已经实现了其主要里程碑之一；卫生部统计，截至2008年9月底，该计划已覆盖在中国95％以上的县（卫生部，2008年）。2007年1月至2008年3月期间，作者
*通讯作者：中国农业政策研究中心，地理科学与资源研究所，
中国科学院，北京100101 电子邮件：yihm.05b@igsnrr.ac.cn
在准备对中国医疗保健进行第二轮小组调查时，对样本村（以及样本村的同乡镇）进行了多次实地访问期间的访谈（见下面的讨论），揭示这个断言很可能是真的。在访问了五个省的村庄之后，发现其中很大一部分人口没有被农合覆盖。
虽然很少有人对覆盖范围内的成功提出质疑，但由于缺乏基于最新数据的实证研究，对新农合提供的医疗保健的性质几乎没有了解——是关于该计划对于患有灾难性疾病的患者提供财务保护能力的有效性。由于缺乏实证研究，因此对新农合的记录产生了不切实际的看法。例如，陈等人（2005）得出结论，新农合在减少疾病造成的贫困方面发挥了重要作用。然而，作者承认，他们的研究结果仅适用于2005年在湖北省三个调查点进行调查的个人。使用来自江西省一个县的调查数据，袁等人（2006）发现新农合可以提高农村居民的住院率——尽管这项研究没有根据患病的严重程度来区分患者。使用国家代表性样本，张等人（2006）发现，尽管新农合覆盖的村庄的参与率很高，但实际报销率相对较低。不幸的是，结果来自一项调查，该调查仅在该计划启动后一年（2004年）完成。同样，使用来自32个县的15924户调查，由北京大学，中国社会科学院和卫生统计和信息中心的研究人员组成的新农合综合评估小组得出结论，新农合是有效的，理由是住院率增加了52.7％（新合作医疗系统试点绩效评估小组，2006）。虽然基于一个大样本，但这项研究也受到这样一个事实的影响，即它已过时，并且没有根据疾病的严重程度区分研究结果。
鉴于新农合的部分目标的重要性，其目标是为灾难性疾病提供保险，有些令人惊讶的是，最近没有国家层面的经济研究可以凭经验评估该方案在这方面的有效性。因此，本文的主要目的是检查新农合是否通过提供补偿来帮助农村居民支付灾难性医疗费用，从而帮助农村居民应对伴随灾难性疾病的金融风险。为了实现这一目标，在其他实证练习中，本文将检查新农合的设计或实施是否在实际报销率（报销金额/医疗保健总支出）方面取得了进展。[1][1][2] 遗憾的是，由于数据限制和空间限制，我们无法确定程序缺陷的确切来源（是由于程序设计或实现）——尽管我们确实在论文的结论部分推测可能的原因。
2.数据
我们的数据来自中国科学院和中国农业政策中心在北京，斯坦福大学和美国麻省理工学院合作举办的两轮单独的家庭层面调查。这两项调查分别于2005年和2008年进行，重点是新农合实施后第二年（至2004年底）和实施后第五年（至2007年底）的时间段。作为一个真正的小组（即我们在两个时间段内对同一村庄的同一家庭进行了重复访问），数据提供了一个检查新农合的努力进展和长期影响的机会，鉴于我们最近的数据收集工作的时间。
第一轮调查于2005年4月进行，采用随机抽取的全国代表性样本，对五个省（江苏，四川，陕西，吉林和河北）的100个乡村进行了调查。从中国的主要农业生态区中随机抽取样本省份。然后通过两步程序从每个省选择五个样本县。在第一步中，查点小组按人均工业总产值（GVIO）的降序列出了各省的所有县。根据Rozelle（1996）的结论使用GVIO，GVIO是生活水平和发展潜力的良好预测指标，并且通常比农村人均净收入统计数据更可靠。在第二步中，从每个列表中随机选择五个样本县。县选择完成后，团队按照选择县的相同程序选择样本乡镇和村庄。最后，调查小组使用村庄名册和调查小组自己的计数（居住在村里但不在名册上的家庭）随机选择每个村庄的8个家庭，共有3141人（每个家庭约有4名成员）参与调查。
第二轮调查于2008年4月进行。调查小组访问了2005年抽样调查的相同省，县，乡镇，村庄和家庭。在第二轮调查中，调查员重新实施了几乎相同的调查工具（和2005年一样）。然而，这次家庭调查是针对每个村庄的20户家庭（最初的8个调查户以及从2005年村庄名册中随机选择的12个其他家庭）。检验两组住户（八户住户和12户住户）的特征的描述性统计数据显示，两组在统计上是相同的。
正如可以预料的那样，第一波（2005年）的原始样本有所减少。如果2005年选定的一个家庭迁出村庄，那么查点小组就按照2005年选择住户所用的相同程序选择了一个替代住户。到调查结束时，接近90％的原住户在2005年被调查后，成功地在2008年重新被调查了。总共，我们对这两年的681个家庭进行了观察，包括替补在内，第二轮调查共包括2000户家庭和7939人。
家庭调查表旨在收集调查期间许多变量的信息。有人质疑村里是否有新农合的问题。调查问卷包括一个收集个人健康信息的特殊区块。每个受访者被问及他/她是否在前一年生病，如果是，他/她如何回应（通过寻求门诊，住院或无医疗）。该调查还要求被访者提供有关两年内两次疾病（“最近的疾病”和“最严重的疾病”）的详细信息。特别是，调查员记录了家庭在这两年集中用于医疗护理的所有费用以及保险所涵盖的份额。[3] 调查组还访问了每个样本县的新农合办事处，并获得了有关报销规则的记录，包括有关免赔额水平，名义报销率和最高支付水平的任何上限的信息。
最后，在2008年秋季和2009年春季，我们对受访者进行了一系列电话/个人访谈，他们报告说他们患有某种疾病，包括灾难性疾病（以下称为访谈阶段调查）。调查的访谈阶段的目的是询问受访者他们对该计划的满意程度。我们还询问他们是否更愿意接受当前的覆盖或更专注于覆盖灾难性疾病的覆盖。
3.农合覆盖范围
虽然在我们调查的两年中都非常需要农村医疗保险，但到2004年该计划仍然没有蔓延到很远的地方。2004年，100个样本村中只有24个被新农合覆盖。在2004年我们调查的所有个体中，只有24％的人住在新农合计划所涵盖的村庄（此后，被覆盖的个人）。事实上，我们样本村的村庄覆盖率高于当时的全国数量。据卫生部统计，截至2004年底，有14％的人受到新农合的保护（MOH，2005）。
2004年至2007年期间，覆盖面取得了重大进展。截至2007年底，100％的样本村都被覆盖。此外，覆盖村庄中超过90％的人参与了该计划。如果我们的样本村真正代表中国，则意味着至少90％的农村人口（超过7亿人）现在正在参与新农合。因此，我们调查的数据支持几乎全民覆盖的政府报告。
直接计划支付的增加——特别是相对于个人支付的保费——提供了更多证据表明新农合计划正在扩大。2004年，对个人的预计偿还水平很低。在支付10元的保费后，样本的平均参与者获得了14元的报销。该计划早期的最大问题之一是实际报销（每人14元）远远低于个人，地方政府和中央政府对该计划的（合并）投资（总计等于约每人35元）。
到2007年情况发生了变化。个人，地方和中央政府的投资总额增加到50元。地方和中央政府的贡献份额占增长的大部分。预期的报销水平也有所上升。虽然保费仍然是10元（大多数参与者），平均参与者收到47元。[4][3]这不仅意味着个人10元人民币的回报率更高，也意味着用于报销的总投资份额也高得多，从2004年的40％（14/35）上升到2007年为94％（47/50）。[5]
3.1 灾难性疾病的报销
基于上述讨论，有理由相信新农合计划的报销绩效正在提高。虽然我们决不希望最大限度地减少进度，但仔细审查表明仍然存在严重的缺陷。具体而言，在2004年至2007年期间，从新农合计划中获得医疗支出报销的参与者比例没有上升。2004年，22％的参与者寻求医疗（对于任何类型的医疗——住院病人或门诊病人）至少部分支出得到报销。2007年，只有21％的参与者获得报销（尽管2004年至2007年这一下降在统计上并不显著）。
如果新农合计划将重点从报销医疗费用相对较小的医疗费用转为支付较大医疗费用的人员，则可能已经发生了报销参与者比例（从22％降至21％）的点数估计略有下降。[6][4][7] 但是，这些数据不支持这种解释。2007年，在接受报销的患者中，大部分患者（36％）的费用低于200元（图1，A组）。所有获得报销的人（41％）中所占比例更大，所发生的费用在200至2000元之间。如果我们接受中国使用的灾难性疾病的定义（需要支出超过4000的疾病），这意味着超过四分之三的报销给予患者疾病需要支出的一半或更少的灾难性疾病。事实上，88％的患者获得了需要不到4000元支出的报销。[8][5][9]
支持向发生非灾难性疾病的人报销的倾向来自于向参与者（接受治疗）查看新农合计划的实际报销率的数据。虽然2007年住院患者（15％）和门诊患者（4％）的整体实际报销率高于2004年的实际报销率（住院患者7％和门诊患者3％），但目前的新农合计划似乎并不会实现其帮助农村居民应对灾难性疾病的既定目标。[10][6][11] 如图1中的B组所示，住院病人的支出类别（住院治疗）从200元到2000元不等；2000元至4000元，4000元到10000元（灾难性疾病）和10000元以上（极端灾难性疾病），实际报销率下降。值得注意的是，对于那些患有灾难性疾病的人来说，实际报销率为11％；对于那些患有极度灾难性疾病的人来说，这一比例仅为8％。7
虽然我们无法确定这种低实际报销率的最终原因（这是原始设计还是实施中的问题），但直接的问题很明显：农村居民没有得到报酬水平的报销。在每个样本县，我们的调查员收集了不同疾病的水平信息。根据记录（以及每个县新农合办公室的官方文件），查点小组收集了有关免赔额，名义偿还率和任何支付上限（以下称为偿还一揽子计划）的信息。使用此信息，可以显示报销因地区而异（表I）。但是，在查看样本的平均值时（第1,4和7列），一个规律性突出：名义报
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