一、
（一）题目：A systematic review of different models of home and community care services for older persons
（二）出处：BMC HEALTH SERVICES RESEARCH 2011（11）
（三）作者：Lee-Fay Low, Melvyn Yap, Henry Brodaty
（四）摘要：
Background: Costs and consumer preference have led to a shift from the long-term institutional care of aged older people to home and community based care. The aim of this review is to evaluate the outcomes of case managed, integrated or consumer directed home and community care services for older persons, including those with dementia.
Methods: A systematic review was conducted of non-medical home and community care services for frail older persons. MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, AgeLine, Scopus and PubMed were searched from 1994 to May 2009. Two researchers independently reviewed search results.
Results: Thirty five papers were included in this review. Evidence from randomized controlled trials showed that case management improves function and appropriate use of medications, increases use of community services and reduces nursing home admission. Evidence, mostly from non-randomized trials, showed that integrated care increases service use; randomized trials reported that integrated care does not improve clinical outcomes. The lowest quality evidence was for consumer directed care which appears to increase satisfaction with care and community service use but has little effect on clinical outcomes. Studies were heterogeneous in methodology and results were not consistent.
Conclusions: The outcomes of each model of care differ and correspond to the model#39;s focus. Combining key elements of all three models may maximize outcomes.
- 原文：
Across the world, the proportion of older persons is projected to grow from 6.9% of the population in 2000 to a 19.3% in 2050. This expanding aged population has resulted in an increasing need for long-term care services for the frail aged. Costs and consumer preference have led to a shift from the long-term institutional care of aged older people to home and community based care, a pattern that is anticipated to grow.
Home and community care services (otherwise known as domiciliary, non-medical home care or social care) aim to assist the older persons to live independently in their homes, and to maintain or enhance their quality of-life for as long as possible. A range of services may contribute to this aim including home nursing, house cleaning, home maintenance, shopping, transport, day care, social outings, home visits and allied health (podiatry, physiotherapy, etc). Services are delivered through a range of sectors including public health (national, state, county or district), social services, and private for profit or not-for-profit organizations. The funding and administrative systems through which services are delivered differ across and within countries.
A common criticism of home and community services is that they are fragmented, resulting in poor outcomes and wasted resources. Multiple services offered by different providers to increasingly disabled older persons with multiple needs often compromise coordination. This criticism led to the introduction of case management (also known as care management or case coordination). This has been defined as a collaborative process of assessment, planning, facilitation and advocacy for options and services to meet an individualrsquo;s health needs, through communication and coordination of available resources, to promote quality cost effective outcomes. Reviews have suggested that community based case management has clinical benefits for persons with severe mental illness and diabetes. Systematic reviews have reported that case management improves outcomes for frail elderly persons and reduces health care utilization. However, demonstration programs showed that case management does not necessarily produce coordinated care, as health and social service systems may not allow case managers to have control over the supply or availability of services. As a result, integrated care has become a major theme of health care reform in some regions and countries. Integrated care has been defined as a discrete set of techniques and organizational models designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors at the funding, administrative and/or provider levels. The level of integration can differ - an integrated system could have linkages between sectors, or explicit structures to coordinate care across sectors, or be fully integrated such that resources are pooled from multiple sectors to be used most efficiently and effectively. There have been suggestions that integration may improve partnership processes rather than impact on services and care recipient outcomes]. A review focusing on the features of integrated systems for older persons found that some integrated systems could improve outcomes, satisfaction and/or costs. Recently, consumers have been advocating for consumer directed care, where consumers and their caregivers make choices regarding the care they receive. The amount of consumer choice ranges from selecting the type of services or selecting the service provider to hiring and supervising care staff, and from selecting how care credits are spent to being given the cash to purchase services. Consumer directed care is conceptualized as giving consumers greater awareness, control and responsibility for their health care spending, and therefore incentive to consider both cost and quality when making health care decisions. Consumer directed care has been criticized as potentially shifting costs towards the consumer, raising barriers to needed care, and hampering consumer choice by limited information and system restraints. Consumer-directed home care has been trialed in several countries including the Netherlands, England, Germany, France, USA and Austria. In Austria, consumer directed
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一、针对不同社区居家养老模式的系统性评述
（一）摘要：
背景：成本和消费者偏好导致了从老年人的长期机构护理向家庭和社区养老护理的转变。此项评述的目的是评估针对老年人，包括患有痴呆症老年人的个案管理、综合性或消费者导向的社区居家养老服务的效果。
方法：对身体虚弱的老年人进行非医疗性家庭和社区护理服务的系统审查。从1994年到2009年5月，对MEDLINE、PsycINFO、CINAHL、AgeLine、Scopus和PubMed进行了搜寻。两位研究人员独立地审查了搜索结果。
结果：本评述包括三十五篇论文。随机对照试验的证据表明，病例管理改善了功能，且适当地使用药物增加了社区服务的使用，减少了养老院的入住。多数来自非随机试验的证据表明，综合护理增加了服务的使用率；随机试验报告写道，综合治疗并不能改善临床结果。最低质量的证据是针对消费者导向的护理，它看似增加了用户对护理和社区服务使用的满意度，但对临床结果却几乎没有影响。研究在方法论上是异质的，结果也是不一致的。
结论：每种护理模式的效果各不相同，这也与不同模式偏向的重点相一致，因此将这三种模式的关键元素组合在一起可以使效果最大化。
- 正文：
在世界范围内，老年人的比例预计将从2000年的6.9%上升到2050年的19.3%。老年人口的增加使得老年人对长期护理服务的需求越来越大。成本和消费者偏好导致了从老年人长期的机构护理到家庭和社区护理的转变，这一模式预计将会增长。
社区居家养老服务(也称为家庭护理服务，非医疗性家庭护理或社会关怀)的目的是帮助老年人在家中独立生活，并尽可能长时间地维持或提高他们的生活质量。一系列的服务包括家庭护理、房屋清洁、家居保养、购物、交通、日托、社会郊游、家访及联合健康(足部、物理治疗等)。服务由一系列部门提供，包括公共卫生(国家、州、县或地区)、社会服务，以及私人的盈利或非盈利组织。在各个国家间和同个国家内部，提供服务的资金和行政系统各不相同。
有个普遍的批评指出，碎片化、不成体系的社区居家养老服务导致了糟糕的结果和资源的浪费。由不同的提供者给越来越多有多样化需求的残疾老年人提供服务，往往会损害整体的协调性。这种批评导致了案例管理的引入(也称为护理管理或案例协调)。它被定义为一种评估、规划、促进和倡导选择和服务的合作过程，以满足个人的健康需要。通过交流和协调现有资源，促进质量成本的有效结果。有评论认为，基于社区的病例管理对患有严重精神疾病和糖尿病的人具有临床上的益处。有系统的审查报告表明，病例管理改善了年老体弱的人的治疗效果，并且减少了卫生服务的使用。然而，示范项目显示，病例管理并不一定产生协调的护理，因为卫生和社会服务系统可能不允许病例管理人员控制服务的供应或可用性。因此，综合护理已经成为部分地区和国家医疗改革的一个重要主题。综合护理被定义为一套离散的技术和组织模型，用于在资金、行政和/或提供者层面的治疗和护理部门之间建立连接、协调和协作。集成的程度可以不同——一个集成的系统可以在各个部门之间建立联系，或者在各个部门之间建立协调的结构，或者完全集成，这样资源就可以从多个部门集中起来，以最有效和有效的方式使用。有人提出，整合可以改善伙伴关系，而不是影响服务和护理享受者的效果。一项关注老年人集成化系统特点的评述发现，一些综合性的系统可以改善结果、满意度和/或成本。最近，消费者一直在提倡消费者导向的护理，消费者和他们的护理人员就他们所接受的护理做出选择。消费者的选择范围从选择服务类型或选择服务提供者到雇佣和监督护理人员，以及从选择如何使用护理信用来获得现金购买服务。消费者导向医疗被概念化，使消费者对他们的医疗保健支出有更大的认识、控制和责任，因此在制定医疗保健决策时，有动机去考虑成本和质量。消费者导向的护理被批评为可能将成本转嫁给消费者，增加了需要的护理的障碍，限制了消费者的选择，限制了信息和系统的限制。在包括荷兰、英国、德国、法国、美国和奥地利在内的几个国家，消费者导向的家庭护理已经在进行试验了。在奥地利，消费者直接护理是唯一的选择，因为传统的机构指导护理模式是不可用的。这些国家的大多数评价集中于满意度而非功能性效果或护理质量，我们确定没有评论关注消费者导向护理的健康结果。本评述的目的是评估病例管理、综合护理和消费者导向的家庭和社区护理服务的结果，包括老年痴呆症患者。
二、供弱势老年群体使用的居家养老服务
（一）摘要：
研究目的:本研究的目的是找出社区居家养老服务的不同类型使用对象。
设计和方法:分析了在维吉尼亚社区生活项目中登记的面临疗养院安置和医疗补助支出减少问题的76名用户的登记特点。两步聚类分析确定了4组服务用户。
结果:个人获得医疗保健服务的能力（照料者与参与者的关系，参与者的生活安排，以及照料者提供帮助的时间长度）和残疾类型（身体、认知、创伤性脑损伤或其他）区分了客户群体。客户群体在日平均服务费用和在无服务提供时的养老院安置偏好各不相同。
影响:研究结果指出了从业者提供定制服务帮助弱势客户，以满足其不同护理需求的价值，以及重新制定指导社区居家养老服务政策的需求。
（二）正文：
2009年在美国有近6200万家庭护理人员，家庭长期以来一直是为老年人提供照顾的实际社会单位。社区居家养老服务(HCBS)是专为由家庭提供的护理而设计的，它包含一系列广泛的服务和支持，包括直接、实际操作的护理、监督或备用协助、辅助设备和技术的使用(例如，监护系统)和家居环境调整。使用HCBS可以促进老年人和其家庭照料者的独立性和选择性，它被认为是一种可行的长期护理方案，在一定程度上可能推迟或避免在养老机构生活，并减轻了护理服务用户及其家人的经济负担。大多数社区没有足够的长期服务和支持系统(LTSS)来满足人口老龄化的需要。与正式的LTSS相关的费用开支是很重要的，而现在的老年人通常没有足够的个人储蓄来支付服务。收入高于医疗补助标准的老年人必须为医疗服务付费，但他们并不总能得到所需要的照顾。
这项研究的目的是增进对HCBS用户的了解。联邦支持的社区生活计划(CLP)帮助在身体或认知上有限制的老年群体，这导致了他们在至少两到四项日常生活活动(ADLs)上的依赖性。为满足医疗补助资格要求，项目参与者被认定为在养老机构安置和资源消耗方面存在风险，或易受伤害。利用注册特征，我们确定了不同的客户群体、每组选择的HCBS服务，以及健康状况的结果和项目的有效性。
HCBS的最终目标是提供一个以人为中心、有效的和协调的护理系统，以满足那些喜欢居住在自己家里、避免机构化的老年人的各种需求。超过收入和资产资格标准的个人必须减少或耗尽他们的财政资源，才有资格享受医疗补助计划的HCBS服务。因此，个人往往依赖于或最终耗尽免费的家庭援助，或者参加不是他们所需要的服务项目，直到能够满足一定的收入资格标准。即使在符合条件的情况下，很多人也报告说现有的服务是不够的，这表明需要改进的服务协调来满足个人的综合需求。
随着HCBS减免计划的发展，他们提供了一个选择，即可以雇佣家庭和朋友来提供照顾和扩大服务项目选择，包括家庭环境改造，替代疗法和营养咨询。目前的HCBS减免计划鼓励以消费者为导向并且促进个人的选择。根据凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)的数据，2009年，大约有325万成年人受益于医疗补助计划(Medicaid)的示范项目，如现金和心理咨询、独立性加和钱随人流动。现金和咨询示范项目允许老年人的自我导向性服务，并给予个人“雇用、解雇、监督和管理可能是家庭成员的服务提供者”的权力，这使得他们较之传统的项目更能有效地获得照顾。据获得了灵活性和控制力的项目注册者报告说，他们对帮助和整体生活质量的满意度更高，而且与传统服务相比，未满足的个人需求也更少。此外，自导型参保人的照护者也报告说，他们的健康状况更佳，生活满意度更高，身体、财务和情感压力更少，对护理安排的满意度也更高。
最近的联邦计划CLP结合了消费者导向的设计特征。在生理和财政方面无法控制护理情况下，这是一项为满足老年群体综合需求所做的独特尝试。CLP不是由医疗补助计划管理的，而是由美国老龄管理局(AoA)在管理，以减少对医疗补助服务的需求。服务需求未满足，面临医疗补助支出减少、易受养老院登记入住条件影响等困境的个体，是该计划的针对对象(AoA, n.d)。28个州获得了资助，以实施提供各种一条龙服务的项目，作为非正式护理的补充(AoA, n.d)。在2007年到2012的5年间，CLP计划招收了5500余人。
项目参与者直接通过地区老龄机构(AAA)、社区提供者推荐或社区公开招募的方式确定。在当地的AAAs中，工作人员为参与该计划的人员担任服务协调员。为了符合条件，照顾者必须证明难以满足老年人的需要;该倡议的目的是为正在进行的家庭照料工作提供补助，并补充现有的个人和财政资源(AoA, n.d)。它通过为老年人及其照顾者提供对服务选择和服务供给者的控制权来充分利用非正式看护的优势。符合条件的参与者每月会得到一项由国家确定的补贴来购买一系列受公众支持的LTSS，以满足个人的具体需求。消费者导向允许参与者选择家庭成员或机构提供的服务。AAA服务协调员帮助家庭协调和实施他们所选择的服务。因此，CLP通过提高认识和增加服务的可得性，以及通过为客户提供每月的服务津贴，来消除一些共同的障碍。虽然由于联邦预算的削减，对CLP的资助并没有更新，但是对服务用户组群和已使用服务的识别增强了对消费者导向和协调性护理实践的理解。
每个集群的参与者所享用服务的数量和类型各不相同，在11到16个服务间波动。其中，没有人购买娱乐设备或高级公寓租金支持服务，而参与者最频繁地选择的的常规服务是个人电脑和家政/陪护服务选项（分别为63%和49%）。其他14项服务被少于26%的参与者选择；整体卡方分析和确切概率法显示，个人电脑(chi;2 = 8.764,p lt; .033)和喘息照护(费舍尔的价值= 7.394,p lt; .020)的使用与集群成员显著相关。以下部分描述了客户群体的特点和团队的服务选择(除了个人电脑和家政/陪护服务之外)。表2提供了关于整体服务选择和集群选择的详细信息。
集群1：传统HCBS用户
传统HCBS用户群的平均年龄为80.89岁，其中只有半数以上的用户平均年收入超过2万美元。大多数的传统HCBS用户单独或与配偶一起生活，并伴有身体残疾，其照顾者主要是成年子女，他们往往在1年到4年的时间里提供护理。虽然这个组的成员比整体样本要年轻，但它包括了4个需要被照顾10年以上的成员。作为一个整体，16个服务中有14个被购买，平均每个客户享受2.95个服务。家庭环境改造、一次性医疗用品、家政杂务、辅助设备和处方药物，所有一次性/间断服务是最频繁被选择的项目。作为一项常规服务，交通也经常被选择。这些服务的使用表明，传统的HCBS用户一方面了解他们当前的需求（例如，辅助设备、家务服务），同时也考虑到了未来的需求（例如，家庭环境改造）以保持独立性。
集群2：与成年子女一同生活的用户
正如该标签所显示的，同所有16个老年人(21.1%的整体研究样本)生活的不仅仅是他们的配偶。也就是说，他们要么和配偶一起生活，要么和另一个个体住在一起，或者同亲戚或朋友住在一起。他们的平均年龄为83.6岁，且大多数的家庭收入低于2万美元。与成年子女一起生活的老年人往往有生理或认知障碍。一个成年的子女是大多数参与者的照顾者，他们大多数在不到1年和4年或5和9年之间提供照顾，这表明只有一些人在相当长一段时间内一直在提供照顾。所有16项服务都被购买，这凸显出和成年子女一同生活的老年人的不同需求。平均而言，参与者使用了3.75项服务，最频繁购买的是辅助设备、一次性医疗用品、个人应急系统(PERS)、家庭环境改造和喘息照护。使用喘息照护与该组成员情况有显著的关联(p = .01)。
集群3：优势用户
优势用户群体34名成员(占总研究样本的44.7%)的平均年龄为83.7岁，大多数家庭年平均收入超过2万美元，这表明该集群的成员比其他三组拥有更优的财政资源。此外，该小组的大多数用户都与配偶生活在一起，其中一半的照顾者是配偶，另一半是成年子女。这表明，与其他用户群体相比，他们非正式护理资源的可用性更强。大多数照顾者提供的护理时间少于1年至4年，这反映出一个相对新的护理提供责任。超过一半的成员报告患有认知障碍，而所有其他成员都声称生理残疾是他们的主要障碍。拥有更优资源的用户购买了15项服务。平均而言，客户使用2.79项服务，并经常购买日常服务，包括PERS、成人日托和交通工具。此外，被CLP认为是一项一次性/间断服务的处方药物也经常被购买。
集群4：有亲属和朋友施以援助的用户
所有7名由亲属和朋友予以支持的群组成员(占总研究样本的9.2%)都有一个主要的生理缺陷，并且还独自生活，他们的平均年龄为86.4岁。只有三名用户报告称，他们的家庭收入年收入超过2万美元。这些用户的主要照顾者是其亲戚或朋友，大多数人提供的援助时长在少于1年到4年间。有亲属和朋友施以援助组的用户选择了11种类型的服务。平均而言，客户使用3.29项服务，他们选择购买的服务代表了一组认知健康的老年人。一次性医疗用品和辅助设备，以及社区送餐上门是这部分用户最常购买的服务项目。
客户组和结果变量
总的来说，参与者对CLP计划持“非常满意”或“满意”的态度。组间差异对平均每日服务成本有显著影响(F(3,72) = 5.530, p = .002)：传统的HCBS用户每天的平均费用为21.06美元，大大低于与成年子女一同生活用户(M = 31.14美元;p = .006)和拥有更优资源用户($30.31;p = .002)的日平均费用。有亲属和朋友施以援助的老年用户每天的平均花费为29.19美元，与其他组之间没有显著差异。在现有未满足的需求上，集群没有差异(F(3,70) = 0.517, p = .672)。然而，第四组未满足需求的平均值最低(M =
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