初级保健质量:
社区卫生中心和健康维护组织
原文作者 Leiyu Shi, DRPH, MBA, Barbara Starfield, MD, MPH, Jiahong Xu, MPH, MS,
Robert Politzer, and Jerrilyn Regan 单位, Johns Hopkins
School of Public Health amp; Hygiene
摘要 目的:本研究比较了南卡罗来纳州社区卫生中心和健康维护组织的初级卫生保健质量，以阐明社区卫生中心相对于健康维护组织等主流机构的绩效质量。方法:邮件调查从350名随机选择的健康维护组织用户中获得数据。进行了调查和后续访谈，以从随机选择的540名社区卫生服务用户中获取数据。两项调查都使用了经过验证的成人初级保健评估工具。在控制社会人口统计学和卫生保健特征的同时，进行了多变量分析，以评估卫生保健设置(健康维护组织与慢性充血性心力衰竭)与初级保健质量的关系。结果:在控制社会人口统计学和卫生保健使用措施后，慢性充血性心力衰竭患者在几个初级保健领域(持续护理、服务协调、综合性和社区导向)以及总体初级保健表现方面得分较高。结论:慢性充血性心力衰竭患者比健康维护组织患者更有可能将他们的初级卫生保健提供者评为良好，除了在第一次接触的便利性方面。考虑到许多慢性充血性心力衰竭患者具有与较差的护理等级相关的特征，慢性充血性心力衰竭的积极等级尤其令人印象深刻。
关键词 初级保健；社区卫生服务中心；保健组织
自20世纪60年代成立以来，社区卫生中心一直是美国市中心和农村地区医疗弱势人群的初级保健安全网。[1-4]社区卫生中心是私人非营利组织，接受公共资金，在单一机构环境下为居住在服务区的人提供全面、协调、综合的保健服务，包括初级和预防性保健服务。他们的中心任务是增加获得基于社区的初级保健服务的机会，并改善医疗弱势人群的健康状况。1998年，全国保健中心由近700个组织组成，在近2，000个地点向约900万人提供服务，其中约40%没有保险，65%是少数种族和族裔群体成员，6%无家可归，33%受医疗补助保险，66%生活在贫困线以下，另外20%的收入在贫困线的100%至200%之间。[5]
尽管在美国，社区卫生服务中心改善了医疗弱势人群获得医疗保健的机会，但关于社区卫生服务中心提供的医疗保健服务质量，相对于主流机构，已经发表了[6-13]项有限的研究。[4，14-18]本研究的目的是比较社区卫生服务中心向患者提供的初级保健质量与健康维护组织(HMO)向患者提供的初级保健质量。医学研究所将初级保健的质量属性列为可及性、全面性、协调性、连续性和可问责性。[19]其1994年的报告进一步将初级保健定义为“由临床医生提供综合的、可及的保健服务，他们负责解决绝大多数个人保健需求，发展可持续的与患者的伙伴关系，以及在家庭和社区的背景下实践”(第1页)。[20]使用初级保健属性作为质量衡量标准与将高质量初级保健与改善健康联系起来的流行文献是一致的。个体和生态研究已经证明了初级保健系统措施和更好的健康结果之间的联系。[21–31]初级保健的每一个主要特征(长期以人为本的保健、可获得的保健、满足所有共同健康需求意义上的全面保健以及当人们不得不在其他地方接受服务时的协调)都可以提高保健的有效性和效率。[21，22，27，32–38]
这项研究强调患者对其护理的体验，而不是他们的满意度或提供者对其体验的感知。满意度通常取决于个人的期望和偏好，这些期望和偏好差异很大，最终并没有提出改善医疗保健系统的方法。[34]由于提供者更有能力判断护理的技术质量，患者最适合评估他们自己的护理体验和他们接受的护理的人际关系方面。使用健康维护组织进行比较符合卫生保健提供的趋势。在可预见的未来，随着私营和公共部门的普及率提高，保健服务很可能继续在管理式保健环境中提供。因此，将社区卫生服务与卫生保健组织的卫生保健服务进行比较，不仅有助于阐明社区卫生服务相对于主流环境的质量，还可以检验卫生保健组织相对于社区卫生服务能够为弱势人群提供高质量初级保健的程度。
1患者和方法
1.1患者
研究参与者是南卡罗来纳州两个县的健康维护组织或社区卫生中心的患者。这两个县都是南卡罗来纳州首府和第三大城市哥伦比亚的一部分。健康维护组织是根据独立的实践协会健康维护组织模式获得许可的，在该模式中，初级保健医生充当守门人和保健经理。转诊到专家必须通过初级保健医生，专家必须附属于健康维护组织。健康维护组织的主要市场一直是大集团雇主，包括国家机构以及国家和地区公司的雇员。该计划的成员主要来自中等收入家庭。该中心在两个县的三个地点向包括医疗补助领取者和低收入家庭在内的人们提供服务。选择这两种环境是因为它们是这两个县中低收入个人护理的主要来源。来自这两个环境的患者样本使我们能够比较患者接受的初级保健的质量，包括分别在正规诊所和CHC站点接受服务的中低收入人群。
每个设置的最小样本量为300被认为是进行比较分析所必需的。[39]对于健康维护组织计划，使用邮件调查是因为它被认为是最有效的数据收集方法。在之前对同一家健康维护组织进行的两项纵向研究中，我们交替使用邮件调查或电话访谈对健康维护组织成员进行调查，并获得了可比的结果。[40，41]我们向1000名从当前健康维护组织参与者列表中随机选择的成员发送了一封附有问卷的求职信，这些成员至少进行了一次医生访问，并邀请他们参与该项目。三封邮件后，共有350人回复。排除无回复者后(由于地址错误或计划变更)(n=340)，有效率为53%(660人中有350人)。回答者和未回答者在年龄和种族方面没有显著差异。
对于CHC小组，由于更频繁的地址更改和提高回复率，我们将邮件调查与定期现场访问期间对未回复者的后续访谈结合起来。随机选择并联系了总共800人。350人对调查做出了回应，190人在采访中做出了回应。仅考虑拒绝率，回应率为67%(800人中有540人)。所有访谈都是由公共卫生研究生进行的，这些研究生在互动课程中接受培训，并于1999年完成。分析仅限于那些将健康维护组织或社区卫生中心确定为其通常医疗保健来源的人(健康维护组织计划333人，社区卫生中心计划490人)。单独分析(将数据收集模式输入回归模型)表明，由于数据收集模式(即变量模式的回归系数不显著)，对满意度没有偏见。
1.2方法
我们使用初级保健评估工具-成人版(PCAT-AE)进行数据收集。PCAT—不良事件是由约翰·霍普金斯初级保健政策中心为得不到充分服务的人群开发的，旨在衡量在消费者指定为其主要一般保健来源的环境中提供的初级保健服务的范围和质量，并与对初级保健属性的关注相一致，这些属性已被证明可以以更低的成本产生更好的保健效果。[37]它侧重于消费者对保健提供方面的体验，而不是对它们的满意度。问卷大约需要40分钟完成，可以通过电话、面对面访谈或邮件进行管理。自我管理问卷需要相对较高的阅读水平。在别处发表的PCAT不良事件[39]的验证表明初级保健的假设领域具有实质性的可靠性和有效性，与PCAT儿童版的研究结果一致。[42]
1.3初级保健领域
经验证的PCAT-不良事件由代表五个初级保健领域的七个等级组成:首次接触-可及性、首次接触-使用(首次接触领域)、持续护理(纵向领域)、服务协调(协调领域)、全面性-可用服务、全面性-收到的服务(全面性领域)和社区导向(衍生领域)。首次接触护理意味着人们寻求医疗保健的每个新问题或问题的每个新阶段都可以获得和使用服务。纵向性的前提是存在一个常规的护理来源，以及该来源和患者之间的人际关系特征。护理的协调需要某种形式的连续性，无论是从业者、医疗记录保存，还是两者都需要，还需要认识到其他地方解决的问题，并将护理纳入患者的整体护理中。全面性意味着初级保健设施能够提供或安排所有类型的保健服务，包括转诊到二级保健服务机构进行咨询，为特定条件提供三级保健服务，以及家庭护理和其他社区服务等基本支助服务。[27]社区导向是指保健提供者对社区需求和社区参与的了解。这些初级保健领域与医学研究所对初级保健的定义一致。[14，15]代表初级保健领域的具体项目如图1所示。
为了反应和评分的一致性，代表初级保健领域的所有项目都根据李克特式4分制评分，1分表示“肯定不是”，2分表示“可能不是”，3分表示“可能”，4分表示“肯定不是”每个领域的总分是通过对每个领域下所有项目的值求和(在适当的情况下进行反向编码后)得出的。初级保健总体成绩的总分是通过对所有领域的值求和得出的。
1.4社会人口和保健措施
问卷中的社会人口特征包括种族、家庭收入和保险范围。卫生保健使用措施包括通常护理来源的持续时间、医生选择、专家就诊和支付卫生保健费用的困难。
1.5分析
分析的目的是比较社区卫生中心和健康维护组织的初级保健质量属性的成就。首先，CHC和HMO患者的社会人口统计学和卫生保健特征通过执行chi;2突出目标人群和服务特征差异的分析。接下来，进行了普通最小二乘多元回归分析，以评估卫生保健设置(HMO与CHC)与初级保健属性的相关性，同时控制社会人口统计和卫生保健特征。对社区卫生服务中心和健康维护组织之间的单独和总体初级保健属性的实现情况进行了进一步的比较。在对社会人口统计学和卫生保健协变量进行调整后，进行均值差异的t检验，并进行多变量方差分析进行比较。
2结果
表1比较了健康维护组织样本和社区卫生服务样本在社会人口统计学和卫生保健使用措施方面的差异。健康维护组织的样本主要包括白人(81.6%)和高收入人群(86.8%的家庭年收入在25000美元以上)。相比之下，CHC样本主要包括非白人(83.2%)和低收入人群(85.9%的家庭年收入低于25000美元)。虽然大多数健康维护组织样本(93.6%)全年都有保险，但慢性充血性心力衰竭样本中的许多患者没有保险(19.3%)或仅在一年的部分时间有保险(18.2%)。与卫生保健中心的受访者相比，健康维护组织的用户更长时间以来一直看到他们的常规护理来源，更有可能选择自己的医生和访问专家，并且不太可能在支付医疗保健费用方面有困难。
表2显示了与初级保健总得分所代表的初级保健属性相关的卫生保健设置、卫生保健使用和社会人口特征的回归系数。多重相关系数(r2)的平方表明因变量中21.19%的方差由模型中的自变量解释。调整后的r2为19.93%，考虑了模型中使用的参数数量和观测值数量。
控制卫生保健使用和社会人口统计测量的影响，卫生保健设置与初级保健属性显著相关。具体来说，患者是否被纳入健康维护组织研究对患者是否报告接受了高质量的初级保健服务有显著的负面影响。平均调整后的初级保健分数在社区卫生中心比在健康维护组织高近11分(P=0.0056).设定变量的发现证实了描述性发现，即健康维护组织患者报告的与高质量初级保健相关的属性较少。在卫生保健使用措施中，与初级保健质量正相关的因素是与通常的保健来源持续时间较长(5年或5年以上对1年以下；p=0.0004)，医生选择(相对于被分配；p=0.0069)，专家就诊(相对于无专家就诊；p=0.0001)，并且难以支付医疗保健费用(相对于没有麻烦；p=0.0010).在控制卫生保健设置和使用模式后，模型中没有包含对预测初级保健质量有意义的社会人口学指标。
第一次接触：可及性
1.当办公室开门时，您生病了，当天会有人来看您吗？
2.当办公室在周六关门的时候。星期天您生病了，当天会有人来看您吗？
3.当办公室关门的时候，您晚上生病了，那天晚上会有人来看望您或者和您聊天吗？
4.当办公室关门时，有没有生病时可以拨打的电话号码？
首诊
1.当您需要定期做全身检查时，您会在去其他地方之前去看医生吗？
2.当您有新的健康问题时，您会在去其他地方之前去看医生吗？
3.当您去看专科医生时，您的医生是否必须批准或提供转诊？
持续护理
1.当您去看医生的时候，您每次看的是同一位医生或护士吗？
2.您认为那个医生或护士能理解您说的话或问的话吗？
3.您的医生会用您能理解的方式回答您的问题吗？
4.如果您有问题，您能打电话给最了解您的医生吗？
5.您的医生了解您这个人吗？
6.您的医生有没有给您足够的时间来谈论您的担忧或问题？
7.把您的担忧或问题告诉您的医生，您觉得舒服吗？
8.您的医生知道谁和您住在一起吗？
9.您的医生知道什么问题对您最重要吗？
10.您的医生知道您的完整病史吗？
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